Coordinación General de Evaluación Epidemiológica de Programas de Atención - Balance preliminar de una experiencia de la RED FABA
La notificación bioquímica al sistema
de vigilancia epidemiológica
“Recuerda los rasgos de los más pobres y abandonados de los hombres que te haya sido dado ver y pregunta si el plan que has hecho le será de algún provecho.” Mahatma Gandhi. 1924.
Horacio Micucci
La frase de Mahatma Gandhi transcripta en el epígrafe encierra una gran enseñanza para aquellos que planifican acciones en salud. En primer lugar, ayuda a preguntarse para quién se planifica una acción. En segundo lugar, si esta acción le será útil a ese “quién”. Pero para saber esto último es necesario conocer cuál es la situación de aquel a quien se destinan aquellas acciones.
Suele no ser frecuente esto, en salud, en nuestro país. Una gran parte de la información necesaria se pierde porque no se recolecta, porque se recolecta mal o, simplemente, porque no interesa recolectarla (a veces, lamentablemente, para ocultar una realidad desagradable o inconveniente) o porque se transforma en un acto burocrático que se cumple formalmente, sin entender el para qué.
Sin embargo, en política sanitaria, es necesaria la información para poder dar respuestas acertadas y oportunas a la situación de salud de la población; a veces para prevenir un evento no deseado, otras para actuar rápidamente -disminuyendo o paliando sus efectos, cuando a pesar de la prevención, ese evento se produce- y, finalmente, para desplegar acciones de promoción de la salud en forma permanente.
Para esto son necesarios los sistemas de información que aportan a los organismos de vigilancia epidemiológica de la población.
La vigilancia epidemiológica es un elemento fundamental para cualquier sistema integrado nacional de salud. La notificación de los efectores públicos y privados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud es un punto clave para que la primera sea efectiva. (1) (2)
Es evidente la necesidad de lograr la información proveniente del sector privado, sistemas prepagos y de Obras Sociales, que abarcan la cobertura de más de un 50 % de la población. Es de advertir que el sector de obras sociales y prepagas tiene escasa capacidad instalada propia, por lo que contrata al sector privado, y esta información también se pierde. (3)
Nuestro país tiene su Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), coordinado además con sus similares del área MERCOSUR.
El aporte informativo del sector privado es un tema sumamente importante. Una dificultad del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) es la pérdida de la información privada.
Países como España, con una tradición de un siglo en el tema, sólo han conseguido recuperar entre el 30 y el 35 % de la información proveniente de los laboratorios públicos y privados. (3)
Es importante recibir, en forma sistemática y ordenada, datos referentes al estado sanitario de la población que se atiende en el sector privado, para analizar esa información y tomar medidas preventivas o paliativas ante sucesos sanitarios que afectan a la comunidad.
La RED FABA ha sido la primera en toda la historia del país, en desarrollar un sistema de notificación bioquímica del sector privado, en el convenio del Seguro Público de Salud de la Provincia de Buenos Aires, de acuerdo a un diseño original.
Un breve balance de la tarea realizada
La magnitud de los datos obtenidos en la citada experiencia, su importancia y la información acumulada son una muestra del trabajo realizado y de la capacidad en este aspecto de la RED FABA.
En el caso del Seguro Público de Salud se han recopilado datos de interés de 86.997 pacientes, entre los años 2005 a 2008.
El porcentaje de cumplimiento en el diseño elegido ha tenido valores picos superiores al 60% en algunos períodos, lo que es alto si se lo compara con experiencias internacionales.
Los datos incluyen información tan crítica como HIV, VDRL, Toxoplasmosis, y Chagas en población materno infantil. Además datos de parasitosis por localidad, una parte de las cuales fueron procesadas y giradas al Programa “Chau Lombriz” del Ministerio de Salud de la Nación.
A modo de ejemplo del valor de la información recopilada, a lo largo del 2007, se informaron datos de 731 exámenes parasitológicos positivos en la población del SPS de la provincia clasificados por sexo y edad y por localidad de residencia del paciente. De esos 731 pacientes estudiados, 101 estaban poliparasitados (el 14% de los exámenes informados). Un 53,2 % de los monoparasitados tenían helmintiasis. Asimismo, de los monoparasitados, un 48,9 % tenían Oxyurus vermicularis y un 23,2% tenían Giardia lamblia. Esta información es clave, por ejemplo, para decidir qué medicación antiparasitaria debe suministrase a los centros de atención primaria cuya clase puede variar en función del tipo de parasitosis que predomine.
En el caso de la VDRL, sobre 21.588 determinaciones realizadas en controles de embarazo en el año 2008, se recopiló información, de manera voluntaria, de 11.286 estudios (un 52,3 % de adhesión al sistema de notificación). Es importante destacar que en 101 casos se observaron VDRL reactivas, lo que destaca el valor de la tarea al observar la presencia de esta patología y su detección preventiva en el control del embarazo. En el año anterior (2007) se obtuvo información de 3.449 determinaciones de VDRL, de las cuales hubo 36 reactivas. Dado que el total de determinaciones efectuadas fue de 8.162, hubo un cumplimiento de la notificación voluntaria de un 42,2%, inferior al 52,3% del año siguiente y sólo explicable por la actividad educativa sobre el bioquímico, lo que demuestra las amplias posibilidades de este sistema.
En el caso del HIV, durante el año 2008, se realizaron 20.694 determinaciones y se consiguió recopilar la información de 11.087 de ellas. Lo anterior supone un cumplimiento voluntario de la notificación, en este caso, del 53,6%, ya que en ningún momento se sancionó a los que no informaron. Comparados con el 35% obtenido de laboratorios públicos y privados en España, con más de un siglo de vigencia del sistema (como se dijo más arriba), el resultado es exitoso en una primera evaluación. En la información recopilada se detectaron 32 pacientes seropositivos, información vital ya que en su mayoría se trataba de controles de embarazo.
Para Chagas, durante el año 2008 se recibió información de 11.024 determinaciones sobre un total de 18.268 realizadas lo que implica un cumplimiento de la notificación voluntaria del 60,3 %. Cabe destacar que en ese año se detectaron 114 pacientes con sueros reactivos. Este dato es muy importante si se tiene en cuenta que en Argentina, el número de chagásicos es sólo una estimación basada en una proyección de los datos en hombres de la última conscripción militar obligatoria en el año 1994, extrapolada a hombres y mujeres en la actualidad.
Otros proyectos en curso
En la actualidad se está desarrollando un proyecto, con diseño distinto al anterior, para el convenio de la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires (FBPBA), la Fundación Bioquímica Argentina y el Ministerio de Salud de la Nación para la determinación de indicadores de intoxicación ambiental en poblaciones seleccionadas de la Cuenca Matanzas Riachuelo. Tanto el diseño de este último proyecto (que incluye normas de bioseguridad en el transporte terrestre de muestras de diagnóstico) como el anterior informado más arriba han sido desarrollados por la Coordinación de Evaluación Epidemiológica de la Federación Bioquímica de la Pcia. de Bs. As. y, como aspecto fundamental, cumplen con un aspecto clave de la estrategia de Atención Primaria de Salud (postulada por la OMS): la accesibilidad geográfica, es decir, una atención próxima a los lugares de vivienda y trabajo de la población implicada. Asimismo, se cumple con normas de confidencialidad estrictas.
El proyecto de notificación bioquímica voluntaria en Dengue, muestra que se puede continuar por el mismo camino.
Los diseños prestacionales planteados pueden mostrar uno de los beneficios (el de la notificación bioquímica) que brindaría la integración de los laboratorios privados a un sistema nacional de salud de preeminencia estatal ayudando a optimizar el área de la prestación bioquímica para aproximar a un sistema igualitario y accesible, capaz de satisfacer las necesidades de toda la población y de quienes trabajan en él, asegurando la prestación de los análisis básicos en el área de residencia del paciente.
Los subsectores privado y de Obras Sociales debieran adoptar este modelo para extenderlo a toda la población, en aras del conocimiento del estado de salud o enfermedad en tiempo real de todos los habitantes. Se aportaría, de esta manera, a la generación, en estudios posteriores, de una propuesta basada en el desarrollo de un sistema de características mano de obra intensivas, utilizando la disponibilidad de no menos de 2000 bioquímicos privados matriculados en la Provincia de Buenos Aires, que actúan en unos 1500 laboratorios con capacidad instalada propia, y habilitada, con cumplimiento de planes de aseguramiento de la calidad y educación continua. También podría demostrarse la importancia de numerosos pequeños laboratorios periféricos, tanto en la atención como en la notificación bioquímica.
Es importante destacar que las experiencias enumeradas representan, además, formas voluntarias de incorporación paulatina, a través de estructuras gremiales, a un sistema nacional integrado de salud (4). Esta alternativa es conveniente dado que ofrece varias ventajas:
• Se aprovecha una capacidad profesional y técnica. Se posibilita su incorporación voluntaria buscando mecanismos originales de integración.
• Se aprovechan las formas organizativas que el gremialismo profesional ha generado.
• Los modelos de notificación bioquímica diseñados, ofrecen la posibilidad de analizar las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de las experiencias realizadas.
Algunas de las fortalezas y oportunidades se han visto mas arriba.
Conviene destacar algunas debilidades y amenazas. Una de ellas es la necesidad de una continuidad de las políticas sanitarias gubernamentales convirtiéndolas en verdaderas políticas de Estado. Otra es la necesidad de aportes económicos adecuados ya que la tarea de transcripción de datos y su procesamiento de acuerdo al esquema DICCA (ver FABAInforma Nº 426) producen costos en tiempo y disponibilidad para el bioquímico notificador. (5)
Una vez más se demostró, en estas experiencias, que el todo (los laboratorios integrados en una Red Prestacional de una organización gremial bioquímica como FBPBA) permite ofrecer aportes sanitarios que cada profesional aislado (por mejor que éste sea) no puede lograr. Una vez más, el todo es superior a la suma de las partes que lo componen. Y cada profesional individual puede aportar más si es parte de un profesional colectivo como son este tipo de redes prestacionales gremiales donde cada bioquímico puede integrarse en niveles de complejidad y obtener el soporte necesario que individualmente no logrará.
La Red Integral de Diagnóstico Bioquímico y Prevención de la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires (RED FABA) intenta aportar desde la bioquímica a transformar la dolorosa realidad existente de millones de personas. Es responsabilidad de los centros de decisión no desperdiciar este aporte. Sabemos que no basta con acciones bioquímicas como sabemos que ni siquiera alcanzan las medidas sanitarias. Tal vez haya que recordar lo dicho por Rudolf Virchow, en la Alemania de 1848: “La medicina es una ciencia social y la política es (o debiera ser) medicina en gran escala...”.
BIBLIOGRAFIA
1- Fernández H. Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) en Argentina. En: II Simposio Internacional de Vigilancia y Promoción de la Salud y I Encuentro Nacional de Epidemiología de Campo. Buenos Aires, Argentina; 9-11 de noviembre de 2005.
2- Lemus J y col.. Manual de Vigilancia Epidemiológica. OPS / OMS. Manuales operativos PALTEX. Volumen IV. Nº 10; 1996.
3- II Simposio Internacional de Vigilancia y Promoción de la Salud – I Encuentro Nacional de Epidemiología de Campo. Buenos Aires, Argentina; 9-11 de noviembre de 2005.
4- Micucci HA. Programación Local del Seguro Público de Salud de la Provincia de Buenos Aires: “La Red Integral de Diagnóstico Bioquímico y Prevención de la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires y su encuentro con el Seguro Público de Salud. De la bioquímica individualista a la bioquímica social”. En: 1º Jornada del Seguro Público de Salud de la Provincia de Buenos Aires – Organizada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. La Plata, Argentina; 1º de diciembre de 2004.
5- Alazraqui M, Motta, E, Spinelli H. Sistemas de Información en Salud: de sistemas cerrados a la ciudadanía social. Un desafío en la reducción de desigualdades en la gestión local. Cad. Saúde Pública. Río de Janeiro, 22(12):2693-2702, 2006.
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