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Hematología: un subprograma del PEEC de FBA
El noveno encuentro de FABA-FBA puertas abiertas tuvo lugar el martes 13 de septiembre a las 15 horas y fue trasmitido desde el salón de actos de la Federación Bioquímica por el canal propio de Youtube. En esta oportunidad el tema desarrollado fue la Evaluación de un autoanalizador hematológico por el Dr. Fernando Ventimiglia, bioquímico que participa de tres subprogramas de Hematología del PEEC de FBA.

Antes del inicio de la exposición, la Dra. Nilda Fink, directora del programa PROES organizador de estos encuentros, agradeció la asistencia y anunció el próximo encuentro que será el 19 de octubre en el que se expondrán los resultados del Programa de Educación continua –Proeco– de FBA.
A continuación el Dr. Roberto García hizo la presentación formal del disertante calificándolo como "un joven profesional doctorado por la Facultad de Ciencias Exactas de la UNLP en el área de la Hematología, un verdadero especialista que participa en los tres subprogrmas del PEEC: Hematología, Sangre oculta e Inmunohematología", destacó.
El Dr. Fernando Ventimiglia sostuvo que el objetivo del encuentro es brindar los detalles de una evaluación del desempeño de un laboratorio de Hematología, acercando recomendaciones de organismos e instituciones y exponiendo los criterios de evaluación de los autoanalizadores hematológicos.
"Para trabajar con calidad en el laboratorio hay que reconocer en primer lugar que los errores existen", dijo Ventimiglia. Los autoanalizadores hematológicos –agregó– son contadores de células que se han vuelto cada vez más complejos y sofisticados y que generan gran información a partir de una muestra de sangre para elaborar un informe a partir del cual se tomarán decisiones clínicas. Por ese motivo destacó "es fundamental que los equipos estén bajo ciertas condiciones".
El especialista se refirió a la responsabilidad de los fabricantes de validar los métodos de estos equipos y en segundo lugar dijo: "los bioquímicos deben verificar las condiciones previamente al uso para ver que el desempeño analítico cumpla con determinados estándares".
Al respecto se refirió a ciertas directrices internacionales. "Los organismos que elaboran normas son nacionales e internacionales. Entre los internacionales están aquellos responsables de elaborar normas y guías de procedimientos, establecer estándares, materiales y métodos de referencia como la OMS, el Comité Internacional de Estandarización en Hematología, CLSI de los EEUU", señaló.

• Dres. Nilda Fink, Directora del Programa PROES, Roberto García, presidente de FBA y Fernando Ventimiglia, disertante del encuentro.

A nivel nacional, explicó que "son las sociedades de hematología las que elaboran guías de diagnóstico y tratamiento como por ejemplo la Sociedad Argentina de Hematología y también los Programas de Evaluación Externa elaboran criterios de calidad y tienen un importante rol en las actividades de acreditación en su función de armonización entre los distintos laboratorios, ejemplos de estos son CAP (EEUU) NEQAS (Inglaterra) y nuestro PEEC".
Si bien hizo referencia a que existen 68 guías de 12 organizaciones, Ventimiglia se dedicó a la guía ICSH que es específica para los contadores hematológicos con recuento diferencial de leucocitos y de reticulocitos, una actualización de la guía elaborada en 1994 por el Comité Internacional de Hematología.
"También hay guías que provee el fabricante o manuales de implementación, manual del operador. Así como niveles de variabilidad que aporta el fabricante", señaló.
Hizo mención a que además de los criterios del fabricante existen otros universales, para fijar requisitos de desempeño, como los de aceptabilidad basados en datos de la variabilidad biológica para todos los parámetros hematológicos como la variabilidad biológica intra e interindividuos, imprecisión, sesgo, y error total, que están tabulados y que se pueden encontrar en internet.
"En base a esos criterios –puntualizó– se puede establecer con qué error total máximo se puede trabajar, como la suma del error aleatorio o sesgo más el error sistemático. Para ello se ha establecido que la imprecisión deber ser la mitad del coeficiente de variación intraindividuo y el sesgo ¼ de la raíz cuadrada de la suma cuadrática de la variabilidad biológica intra e interindividuo".
"Es responsabilidad del bioquímico seleccionar las fuentes adecuadas y confiables, las de máxima jerarquía metrológica, o la variabilidad biológica como criterio deseado".
Y –agregó– en la evaluación vamos a tener que demostrar el desempeño del autoanalizador hematológico independientemente de lo hecho por el fabricante cuando instalaron el equipo. Tiene que mostrar ventajas y limitaciones de los métodos.

Los fabricantes validan los equipos, los laboratorios realizan la verificación

Trajo como ejemplo el contador Hematológico marca Sysmex que es con el que trabaja en la cátedra de la Facultad de Ciencias Exactas de la UNLP.
"Tenemos que ver si el equipo puede manipular las muestras de un modo seguro, si nos provee trazabilidad de la información y finalmente haremos la evaluación del desempeño y la eficiencia", señaló.
Ventimiglia se refirió a la gran variedad de equipos que existen en el mercado, algunos muy compactos y sofisticados que resuelven un gran número de parámetros. Mostró una variedad de equipos y dijo que "Lo que más nos importa en el laboratorio de hematología es si resuelven la fórmula leucocitaria, algunos hacen el diferencial de 3 parámetros, otros son más complejos y aplican otras tecnologías como la citometría de flujo, de apertura impedancia, o láser".
Y dependerá de los recursos y el tamaño del laboratorio la selección del autoanalizador mas apropiado.

Precisión, arrastre y linealidad

Ventimiglia hizo hincapié en los tres parámetros básicos que se deben chequear en estos equipos para el laboratorio de hematología. "La evaluación de desempeño la vamos a hacer teniendo en cuenta la precisión, arrastre y linealidad, que se deben chequear en todos los modos de muestreo que tenga el autoanalizador y que se recomienda hacerlo al menos con 30 muestras", dijo.
El especialista definió la precisión como el grado de acuerdo entre los resultados de una prueba cuando la muestra se mide repetidamente. "Esto va a depender del error aleatorio y va a ser independiente de la exactitud", dijo.
"La imprecisión la medimos en el laboratorio como desvío estándar o coeficiente de variación (CV) y existen distintas formas de precisión, la intracorrida o repetitividad que se obtiene al procesar varias veces la misma muestra en la misma corrida. La recomendación de los organismos internacionales es de organizar esto con 10 mediciones que sirve para todos los parámetros que informa el autoanalizador hematológico." Ventimiglia enfatizó que "en cuanto a analitos con valores críticos se recomienda hacer este estudio de precisión en tres niveles –patológico alto, bajo y normal– del mismo modo si el autonalizador informa otros grupos celulares como reticulocitos o glóbulos rojos nucleados".
La precisión intercorrida o precisión intermedia para diferenciarla al comparar distintos autoanalizadores, dijo: " se puede obtener a partir del control interno, mediante el procesamiento diario de la misma muestra por un lapso de 30 días para lo cual se necesita una muestra estable. Cambios de reactivos, y calibraciones puede provocar un aumento de la imprecisión sobre todos los parámetros del hemograma. Es importante realizarlo en los 3 niveles. Igual se debe calcular la media, el DS y CV".
Para calcular el arrastre, es decir, la contaminación de una muestra por otra previamente analizada, Ventimiglia dijo que se utiliza habitualmente una muestra control de alto nivel de concentración y se procesa 3 veces así como también un nivel de bajo control. "Luego se aplica una fórmula para calcular el arrastre que debe ser menor al 1% según los requisitos del fabricante", señaló.
Para los estudios de linealidad –explicó– se miden los distintos analitos en distintas concentraciones. Para eso –agregó– se hacen distintas diluciones y para plaquetas y glóbulos blancos hay que realizar más diluciones en concentraciones bajas. Se grafica y si la pendiente de la recta es próxima a uno y el coeficiente de regresión también entonces será una buena relación lineal.

• Dr. Fernando Ventimiglia, del Subprograma Hematología del PEEC de FBA.

"Si bien el rango analítico de medición se obtiene a partir de la medición de distintas muestras sin tratamiento previo, el intervalo clínicamente reportable es la extensión del rango analítico en distintas diluciones", dijo.

En cuanto a una serie de comprobaciones accesorias que garantizan el procedimiento analítico, Ventimiglia hizo referencia a aquellas que permiten determinar cuán estable es la muestra y cuánto tiempo se puede demorar en analizar la muestra.
"Se hacen los ensayos y se hace un gráfico y se ve que cuando la muestra está en la heladera los cambios se hacen más lentos y el deterioro de la muestra a temperatura ambiente es más rápido", comentó.
Ventimiglia explicó que "para verificar los intervalos de referencia se deben utilizar 120 muestras de individuos sanos con no menos de 60 datos por cada categoría. Sin embargo–dijo– una alternativa para los laboratorios medianos y chicos es usar 20 muestras.
El especialista hizo la observación de que "el concepto de exactitud es el grado de acuerdo del valor de una muestra con respecto a un valor conocido o verdadero, sin embargo, en hematología los valores verdaderos, excepto para hemoglobina, son un poco inciertos porque lo que medimos son elementos formes que no tienen una composición definida y por lo tanto no podemos llegar hacia arriba en la cadena de trazabilidad con una sustancia primaria de referencia". Y –agregó– se pueden estimar y para eso hay métodos de referencia.
Ejemplificó que "la OMS elabora un material de referencia a partir del cual los fabricantes calibran sus equipos y también van a elaborar materiales terciarios estándares con los que van a calibrar los equipos en el laboratorio"
Para Ventimiglia, una forma de evaluar la exactitud es la comparación con un grupo de laboratorios con el mismo método y reactivos. De los controles de la evaluación externa de la calidad el PEEC nos da un valor de desvío relativo porcentual, una estimación del sesgo y estimando la imprecisión con el control interno más el sesgo podemos tener una estimación del error total.
Cuando se abrió el espacio para las preguntas una de las consultas fue acerca de la ponderación de los controles comerciales de los contadores hematológicos. Ventimiglia contestó: "los controles comerciales tienen sus ventajas y desventajas. Por un lado es un material perdurable en cierto lapso de tiempo como 20 a 30 días, pero la contra es que no se comportan como las muestras de pacientes, no son conmutables". Como controles –agregó– también se pueden usar muestras de pacientes.
Otra consulta estuvo referida a la conducta a seguir ante valores muy bajos de recuento de plaquetas. Ventimiglia respondió: " En un recuento de plaquetas del orden de 10.000 los autoanalizadores empiezan a flaquear y justamente son valores críticos, entonces es aconsejable recurrir a un recuento manual".
En otro orden se refirió a que para obtener valores de referencia hay que procesar 120 muestras y para verificarlos 20 muestras. " Si el 95% de los valores caen dentro del intervalo de referencia se dice que está verificado", dijo.
Al cierre de la primera parte de este encuentro el presidente de FBA, Dr. Roberto García se refirió a que la ley de sangre que rige en Argentina impone una limitación a la Fundación Bioquímica en la provisión a través del PEEC de muestras para control para hematología. Actualmente hay 2400 laboratorios suscriptos al subprograma Hematología del PEEC y cada uno de ellos recibe anualmente 4 muestras. "La ley de sangre es muy restrictiva y prohíbe que podamos realizar una convocatoria de donantes voluntarios de sangre para proveernos de muestras por lo que dependemos de las muestras de los bancos de sangre".