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Científicos argentinos
Una prueba de laboratorio clave en
la prevención del cáncer de próstata
El análisis de sangre que mide los niveles del Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas del inglés) es la mejor herramienta para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, detectándolo 10 a 15 años antes de que se manifieste. Los especialistas del país recomiendan la realización de un PSA anualmente a todos los varones partir de los 50 años de edad.


• Dr. Osvaldo Mazza,
jefe del Servicio de Urología del Hospital de Clínicas
"José de San Martín"

Por Ana M. Pertierra

La Sociedad Argentina de Urología promueve enérgicamente –sobre la base de un estudio recientemente publicado en New England Journal of Medicine – la realización del screening para el cáncer de próstata, mediante un análisis periódico de sangre para determinar los valores del PSA ya que se ha demostrado en dicho estudio poblacional de largo plazo que quienes hicieron el adecuado control preventivo tuvieron menos muertes por cáncer de próstata que quienes no se efectuaron tacto prostático ni PSA.
En diálogo con FABAINFORMA, el doctor Osvaldo Mazza, jefe del servicio de Urología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, expresidente de la Sociedad Argentina de Urología y actual director del Comité de especialidades urológicas de dicha entidad, enfatizó:“Hay una sólida evidencia de que mediante la prevención del cáncer de próstata se pueden salvar muchas vidas”, y explicó que “en el siglo XX, antes de la década del 90, el cáncer próstata era la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres mayores de 60 años, sin embargo, ahora con la implementación de la prevención ha pasado a ser la tercera causa”. Es por ello que los especialistas nacionales ponen el énfasis en la prevención sobre la base de dos indicaciones: la determinación del PSA, mediante un análisis de sangre, y la revisación urológica denominada tacto rectal para todos los varones a partir de los 50 años de edad.
“Sería como la revisación ginecológica para la mujer”, señala Mazza y – agrega– salvo que el Papanicolau está mucho más difundido por los medios. Es justamente por eso que durante el mes de septiembre, los servicios de urología de dos hospitales, el Posadas de la provincia de Buenos Aires y el Hospital de Clínicas dependiente de la UBA, han encarando campañas de prevención para la detección temprana de este cáncer, con el decidido propósito de difundir el tema para que los hombres mayores de 50 años concurran a la consulta con un especialista antes de que aparezcan los síntomas.
Según los urólogos, lo importante es detectar el cáncer de próstata lo más tempranamente posible porque en esos casos las posibilidades de tratamiento son múltiples y efectivas.
“La única posibilidad de curar un cáncer de próstata es cuando no da síntomas y cuando no se palpa”, puntualizó Mazza.
Sin embargo, no son pocas las veces que los hombres no perciben la aparición de esos síntomas. “A veces los síntomas (alteración de la capacidad de vaciar la vejiga) se van instalando solapada y lentamente a lo largo de los años y eso hace que el hombre se vaya adaptando a ellos y no los perciba cómo tales hasta que se produce un cambio notorio: cada vez se levanta más veces a orinar de noche, tiene una urgencia de orinar que lo hace ir al baño cada 20 minutos, o el chorro miccional es fino y no tiene fuerza. También puede darse que esos cambios los niegue porque culturalmente el hombre, a diferencia de la mujer, no está preparado para que su genitalidad sea intervenida por los médicos”, explica el especialista.
El análisis que genera polémica
El antígeno prostático específico, PSA, por sus siglas del inglés, es el único marcador que representa una ayuda para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Sin embargo, ciertos especialistas americanos relativizan su utilidad. El argumento principal que esgrimen para no recomendar ese análisis de sangre anualmente a todos los hombres mayores de 50 años es que no lo consideran un marcador específico de cáncer, por lo que estiman que se podría incurrir en sobrediagnósticos que ocasionarían al paciente una serie de incomodidades, teniendo en cuenta que sobre la base del valor de PSA se suelen indicar las biopsias confirmatorias.
Para los especialistas argentinos, la postura americana se basa tan solo en cuestiones de costos y califican de “inadmisible” la propuesta de demorar la realización del PSA.
“De las biopsias que se indican por un valor elevado de PSA, entre el 25 al 30% son cáncer de próstata. Entonces no podemos esperar a que un tacto rectal salga positivo 15 años más tarde cuando la enfermedad esté avanzada y ya no la podamos curar”, señaló Mazza recalcando: “ Si bien el PSA no es específico de cáncer, eso no significa que no sea la única herramienta útil para detectar tempranamente un cáncer de próstata, tal vez 10 o 15 años antes de que se manifieste”.
El especialista explica: “El PSA puede elevar el nivel en sangre por varias razones; por cáncer, por hipertrofia benigna, por prostatitis –situación que se da en pacientes más jóvenes– o por aumento de apoptosis o muerte celular programada, condición que no constituye ninguna enfermedad”.
Por eso, el tacto rectal complementa el estudio que se hace con la determinación del PSA. “Cuando el tacto rectal es positivo nos está diciendo que el tumor tiene un grado de avance mayor y las intervenciones terapéuticas van a cambiar. Además, un pequeño porcentaje de casos puede tener un tacto rectal positivo con un PSA normal. El PSA y el tacto rectal son pruebas complementarias que cuando se hacen en forma simultánea dan resultados más específicos”, dijo.
“Otra falacia es hablar de sobrediagnósticos, porque el PSA no diagnostica sino que orienta hacia la decisión de hacer una biopsia, y es la biopsia la que define si es un cáncer que no compromete la vida del paciente”. Por el contrario, subdiagnostica porque muchos pacientes con PSA normal pueden tener un pequeño tumor que todavía no elevó los niveles del PSA”. Además –agrega– no todos los cánceres de próstata deben ser tratados, sino que, dependiendo de los niveles histológicos del tumor y de los valores de PSA, se observan y controlan. “Hay que hacer un tratamiento racional, pero no es un buen argumento decidir no hacer el diagnóstico por temor al tratamiento. Los tratamientos quirúrgicos y radiantes son curativos cuando se aplican a tiempo”.

Recomendaciones europeas

En contrapartida con sus colegas americanos, los especialistas europeos recomiendan en sus guías de prácticas clínicas la realización del PSA a partir de los 45 años con controles anuales. “Los americanos, presionados por cuestiones de costos en salud, han tomado frente al cáncer de próstata la postura de `dejarlo venir´ que para los urólogos argentinos es inadmisible”.
Los datos estadísticos estiman que de 100 casos diagnosticados, 10 enferman y 3 mueren. “Me parece importante que a los diez que enferman se les pueda evitar la metástasis ósea o los efectos adversos de un tratamiento hormonal tardío”.
La prevalencia del cáncer de próstata depende de la edad. “Se estima que es casi el 80% en hombres mayores de 80 años, 30% en hombres en la década de los 50, y que muchos de ellos presentan una forma indolente”, comenta Mazza. La prevalencia del cáncer de próstata varía del 30% al 80% a lo largo de la vida del hombre desde los 50 a los 80 años de edad.
Según Mazza, “los cánceres de próstata más graves se dan en hombres jóvenes por eso es importante hacer el diagnóstico temprano en un individuo de 40 años, por ejemplo, con antecedentes familiares de muerte por este tipo de cáncer”.
La Sociedad Urológica Argentina en su página de Internet ha dado a conocer un comunicado mediante el cual avala la recomendación de que todos los hombres mayores de 50 años deben realizarse un análisis anual de PSA junto con una revisación médica con el especialista, el examen dígito - rectal. Este chequeo no solo es útil para la detección precoz de cáncer y la implementación de tratamientos efectivos sino también para evaluar la salud prostática general y determinar si hay un agrandamiento benigno de la glándula o alguna inflamación prostática, que de no tratarse, pueda evolucionar presentando síntomas y complicaciones. Esta postura acerca del screening para la prevención de cáncer de próstata también la comparte la Liga Argentina de Lucha contra el cáncer (LALCEC).

Estudios epidemiológicos

El Hospital de Clínicas como hospital universitario tiene entre otros objetivos además de formar un recurso humano de excelencia, proponer y ejecutar estudios de investigación epidemiológica que reflejen la realidad local de ciertas patologías. Tal es el caso de lo que el Servicio de Urología de dicho hospital ha planteado durante la semana del 16 al 20 de septiembre mediante la realización de estudios de detección y diagnóstico temprano de enfermedades prostáticas a todos los hombres mayores de 50 años que concurran a esta cuarta campaña (las experiencias anteriores fueron en 2001, 2003 y 2009 y convocaron a 3.000 hombres).
El cáncer de próstata tiene variabilidad racial, por lo que ésta campaña arrojará datos originarios que sirvan como referencia de la población de la República Argentina respecto a la incidencia de las enfermedades prostáticas, tal como lo son ahora las detecciones registradas en otras partes del mundo, con orígenes étnicos y raciales distintos y con conductas alimentarias y estilos de vida diferentes a los nuestros.
La comunidad médica se propone mediante esta iniciativa manejar estadísticas propias que sean más fidedignas que las basadas en la literatura médica americana, y así obtener información local acerca de estas patologías. “Nos interesa saber qué porcentaje de pacientes bajo sospecha, tienen cáncer, qué porcentaje de pacientes mayores de 60 años
tiene problemas prostáticos miccionales, y qué porcentaje de varones de nuestra población tiene andropausia, entre otras cosas”, dijo Mazza y – agregó– “a través del cálculo realizado con nuestros datos y los del censo de 2006 podemos decir que 2.500.000 varones tienen síntomas prostáticos”.

Un análisis de laboratorio

El antígeno prostático específico (PSA), también llamado calicreína III, seminina, semenogelasa, ? seminoprotein y antígeno P30, es una glicoproteína de 34 KD de peso molecular producida casi exclusivamente por la glándula prostática. Es una enzima cuya función es la de licuar el semen eyaculado y permitir un medio propicio para que los espermatozoides se movilicen libremente. También se cree que es útil para disolver la capa mucosa cervical, permitiendo la entrada a los espermatozoides.
La prueba para la valoración de los niveles sanguíneos de PSA tiene una especificidad del 90% y una sensibilidad del 70%.
Todas las enfermedades prostáticas pueden elevar los niveles de PSA, incluyendo: adenocarcinoma de próstata, hiperplasia prostática benigna, biopsia de próstata, prostatectomía transuretral, retención urinaria aguda, y la prostatitis aguda. El examen digital rectal no presenta un efecto importante sobre el nivel de PSA, pero la eyaculación puede causar una elevación transitoria menor de 1 ng/ml. Si bien la biopsia de próstata se considera como el patrón oro o “gold standard”, generalmente se realiza luego de constatar anormalidades en el tacto rectal o elevación del PSA.
Para la detección del cáncer de próstata, se ha determinado que el valor de corte del PSA es de 4,0 ng/ml. Con este valor la sensibilidad y especificidad del método varía según la edad y los factores de riesgo como raza negra e historia familiar de cáncer de próstata.

Los valores de corte están estandarizados cuando se cumplen ciertas condiciones o preparación previa del paciente como: ayuno de 8 horas, abstinencia de relaciones sexuales y ejercicio físico (ciclismo) cuatro días antes de realizarse el análisis. Es aconsejable que la indicación del análisis de PSA se haga antes de realizar biopsia, prostactectomia, masaje prostático o tacto rectal ya que esas maniobras pueden elevar falsamente los valores del PSA.
El valor de corte para el PSA es más complaciente a medida que avanza la edad. Según Mazza, “la indicación de biopsia nosotros la hacemos bajo los siguientes valores de corte: para menores de 65 años de edad con antecedentes familiares, el valor de corte es 2.5 ng/ml; y sin antecedentes, es 3 ng/ml, del mismo modo que lo indica la Sociedad Americana de Urología. Para mayores de 65 años, el valor de corte es 4.0 ng/ml y para mayores de 75 años el valor de corte sería 10.0 ng/ml”.
El PSA se puede encontrar en circulación en su forma libre o bien formando un complejo con un inhibidor. Una mayor proporción de PSA libre se encuentra con más frecuencia en pacientes con condiciones benignas de la próstata. Por tal motivo, la determinación del porcentaje de cada una de las formas de PSA puede ser de ayuda para diferenciar formas benignas de malignas. Los pacientes con cáncer de próstata por lo general tienen un porcentaje bajo de PSA libre.
“El PSA libre es indicativo de biopsia cuando es menor de 0.15 o del 15%; es un valor tranquilizante cuando supera el 20%, y presenta dudas cuando el valor se encuentra entre 15 y 20%”, explicó Mazza.
Antes de decidir una prueba invasiva que puede tener sus complicaciones como lo es la biopsia, los especialistas controlan más de cerca los niveles de PSA. “Si el PSA no nos deja dudas, lo pedimos una vez por año; sino se pide un nuevo análisis de PSA a los dos meses y se observa la velocidad de aumento, si el aumento es mayor del 20% en un año, se indica la biopsia. Tratamos de contemporizar y a lo mejor a un paciente es necesario pedirle tres análisis en un período de 6 meses".