Por Ana María Pertierra
La calidad del análisis del PSA
en el laboratorio
Tener en cuenta la variabilidad biológica de la prueba, minimizar la variabilidad metodológica y hacer una evaluación fisiopatológica del paciente aseguraría la calidad del resultado que arroja el laboratorio. Los especialistas recomiendan el análisis anual de este marcador oncológico junto a un examen urológico a todos los varones a partir de los 50 años de edad
• Doctora Halina Grosman, Bioquímica a cargo de la Sección Marcadores Oncológicos de la Cátedra de Análisis Clínicos I del Departamento de Bioquímica Clínica de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UBA
FabaInforma entrevistó a la Doctora Halina Grosman, Bioquímica a cargo de la Sección Marcadores Oncológicos de la Cátedra de Análisis Clínicos I del Departamento de Bioquímica Clínica de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UBA.
La especialista, que participará del Congreso CALILAB con el tema: Gestión de calidad para marcadores oncológicos, se refirió al Antígeno Prostático Específico o PSA (por sus siglas del inglés), como una herramienta útil para valorar el riesgo de padecer cáncer de Próstata.
“El PSA, a pesar de no tener las características de un marcador oncológico ideal, es el único marcador que tenemos que nos habla de riesgo de cáncer de próstata. Por eso el PSA solo no es útil, tiene que ir acompañado por el Examen Digital Rectal (EDR) Ningún marcador oncológico es diagnóstico, el gold estándar para el diagnóstico es la biopsia”, recalcó.
Ahora bien, ¿cuáles serían las objeciones al PSA?
Esta prueba se está utilizando en los laboratorios desde 1986, y hasta la fecha no ha podido reemplazarse por otra más eficaz a pesar de que ya se han presentado otros marcadores como, por ejemplo, el PCA3, un marcador genético que se hace en muestras de orina (después de un masaje prostático) y que estaría indicado en varones con PSA elevado y una primera biopsia negativa a cáncer. Asimismo, en etapas experimentales de investigación se están estudiando otras proteínas marcadoras como la microseminoproteína-beta.
Una de las objeciones a la prueba de PSA es su bajo nivel de especificidad que generaría resultados falsamente positivos.
“El PSA tiene una sensibilidad buenísima pero muy mala especificidad. Eso quiere decir que hay pacientes con valores elevados de PSA que no tienen patología maligna”, dijo Grosman. Sin embargo –agregó– el examen digital rectal hecho por un especialista en Urología tiene muy buena especificidad.
Según la bioquímica, otro punto crítico de la prueba es el intervalo de referencia.
“Hasta ahora, el límite superior de referencia es 4,00 ng/ml, pero se está pensando que mejor sería considerar un valor de 2,50 ng/ml. La Asociación Americana de Urología sugirió en 2009 que no debería haber valor de referencia fijado. Esta recomendación surge de que se vio que no hay ningún valor de PSA por debajo del cual se pueda afirmar que no hay cáncer”.
Para promover una detección temprana de cáncer de próstata, los especialistas aconsejan la determinación anual de PSA en sangre junto a un EDR como parte del chequeo en salud. “Del mismo modo que la mujer debe hacer sus controles ginecológicos con un Papanicolau, y mamografía, anualmente sin tener ningún síntoma, los hombres a partir de los 50 años deben hacerse una evaluación urológica anual”, explicó Grosman. Es más, la Sociedad Americana de Urología ha bajado esa edad de 50 a 40 años y menos aún cuando hay antecedentes familiares de cáncer de próstata o de mama.
Variabilidad metodológica
“Siempre es aconsejable hacer el análisis del PSA en el mismo laboratorio porque no todos los métodos arrojan los mismos resultados”, remarcó Grosman y –agregó– no hablo de métodos buenos o malos sino diferentes. Estamos considerando reacciones inmunológicas en las que se unen antígeno y anticuerpo, y los anticuerpos provistos en los reactivos de las distintas empresas diagnósticas son diferentes y con afinidades distintas. Por eso lo ideal es seguir al paciente con el mismo método.
La diferencia en la sensibilidad analítica de los métodos puede llevar a que los resultados no sean comparables en los pacientes tratados.
“Esto se observa en los programas de Control de Calidad Externo, en los que cierta cantidad de laboratorios procesan una misma muestra con diferentes métodos y los valores no son los mismos, hay diferencias y esas diferencias, en una patología como cáncer de próstata, son importantes porque definen conductas médicas”, dijo.
La especialista además recalcó la importancia de la evaluación de los aspectos metodológicos de la prueba junto a la fisiopatología del paciente.
“Hay que tener en cuenta la variabilidad biológica del PSA cercana al 18%, dato que no se puede modificar, además de la variabilidad metodológica que hay que tratar de minimizar y que con los métodos automatizados llega a valores inferiores al 5%”. Además –señaló– es importante que el bioquímico exija del médico algunos datos del paciente como medicación o terapia a la que está sometido para poder evaluar mejor los resultados obtenidos en el laboratorio y asegurar un dato útil para el manejo clínico.
Dentro de los ítems de la Gestión de Calidad en el resultado de un marcador oncológico como el PSA, la Doctora Grosman considera de suma importancia los aspectos preanalíticos de la prueba.
“Si queremos estandarizar las condiciones y dar resultados de calidad, la etapa preanalítica es importantísima y depende fundamentalmente de la preparación del paciente antes de la toma de la muestra”.
Debe descartarse toda situación que pueda elevar fisiológicamente los niveles del PSA, ya sea por una maniobra médica como por algún tipo de actividad física. “El paciente debe hacerse el PSA antes del EDR o bien dejar pasar una semana. Después de una biopsia prostática o de una citoscopía se deberá dejar pasar un mes antes de hacer la prueba. Se requiere también tres días de abstinencia sexual y no ir al laboratorio en bicicleta, por ejemplo, porque es un ejercicio que actúa como masaje prostático”, dijo.
Variantes del PSA
Los especialistas urólogos se manejan para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de próstata con un algoritmo que tiene sus principales pilares en la determinación del PSA, el EDR y la biopsia.
Ante un paciente con un valor de PSA menor de 4.00 ng/ml y EDR negativo, se le indica controles anuales.
A un paciente con PSA menor de 4,00 ng/ml y EDR patológico, se le indica una ecografía transrectal con biopsia ecodirigida, si con la biopsia se diagnostica una patología benigna el paciente va a controles semestrales y si es un carcinoma, se determinará la terapia a aplicar dependiendo entre otras cosas de la edad del paciente, de si el cáncer esta confinado al órgano, etc. En los varones más jóvenes con cáncer confinado la terapia de elección sería la prostatectomia radical.
“El problema se suscita ante los pacientes que con un EDR normal tienen valores de PSA entre 4,00 y 10,00 ng/ml”, señaló Grosman, y –agregó– ahí es donde es importante la aplicación de las variantes del PSA para optimizar el valor clínico de la prueba.
Una de las variantes más usadas –explicó Grosman– es la PSA velocity, que mide el aumento del marcador en un determinado intervalo de tiempo, en general un año. Para ello, se hacen determinaciones seriadas, cada tres meses, y se observa cómo evolucionan en el tiempo. Si el valor aumenta más de un 20% en un año, se le indica el estudio biopsia.
Otra variante utilizada para aclarar el panorama de un paciente que se encuentra en una zona “gris” algo indefinida por el algoritmo es el PSA libre.
“En la célula prostática con cáncer, la membrana celular va dejando unos orificios por los cuales se filtra el PSA, no hay que olvidar que es una enzima, una serinoproteasa, que destruye la mayoría de las proteínas, y fuera de la célula debe complejarse fundamentalmente con alfa 1-antiquimotripsina, razón por la cual en un cáncer aumenta la fracción de PSA complejada”, explicó la especialista.
Cuando se mide PSA libre se informa el cociente entre PSA libre y PSA total por 100,
(PSAl/PSAt×100). “Si el porcentaje es bajo, el aumento de PSA es a expensas de la fracción complejada”.
La Sociedad Argentina de Urología fijó un valor de corte de 18%, de tal manera que todo paciente con valores de PSA total entre 4,00 y 10,00 ng/ml con el índice PSAl/PSAt inferior a 18% requeriría biopsia, mientras que en aquellos con valores superiores a 18%, se podría tomar una actitud más expectante.
Este tipo de evaluaciones procura evitar tratamientos innecesarios que podrían tener efectos colaterales.
Factores de riesgo
Se sabe que existen factores de riesgo que predisponen a sufrir cáncer de próstata.
“Si bien hay factores que son inmodificables como la historia familiar, la edad y la raza, hay otros como por ejemplo la dieta que sería importante abordar para minimizar el riesgo”, apuntó Grosman y –agregó– se sabe que la dieta oriental rica en pescado y aceites omega-3 es clave para una baja incidencia de este tipo de cáncer.
Estudios recientes han relacionado la incidencia del cáncer de próstata con el Síndrome Metabólico, la insulino resistencia y la actividad física. Así lo comentó la doctora Grosman a partir de su experiencia en las Campañas de Detección Temprana de Cáncer de próstata llevadas a cabo en el Hospital de Clínicas en las que se evaluaron en al año 2009, 2906 varones, a los que además de las determinación de PSA y el examen médico, se los pesó y midió para calcular el índice de masa corporal (IMC), se les midió la circunferencia de cintura y ciertos parámetros como colesterol, triglicéridos, insulina, factores de inflamación, hormonas, entre otros.
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