FBA

Ariagno JI, Chenlo PH, Sardi M, Pugliese NM, Mendeluk GR, Repetto HE, Curi S M.
Laboratorio de fertilidad masculina:
Criterios de evaluación de la morfología espermática



Las buenas prácticas de laboratorio promueven adoptar estandarizaciones y estrictos controles internos y externos, para garantizar resultados valederos y comparables, ya sea intra como entre laboratorios.
Las normas internacionales que proveen requisitos para la competencia y la calidad de los laboratorios de análisis clínicos (IRAM-ISO 15189), establecen que los procedimientos de análisis recomendados son aquellos que han sido publicados en textos establecidos o reconocidos, textos revisados por pares, o publicaciones, o en guías internacionales, nacionales o regionales (1).

• Tabla 1: Muestra repetida en las siete primeras encuestas del
Subprograma Laboratorio de Semen – PEEC.

En lo que respecta al análisis del semen humano, en primera instancia la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2), y luego la Sociedad Europea para la Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) (3) han publicado manuales con estandarizaciones para el estudio de los diferentes parámetros de la muestra seminal.
El empleo de controles de calidad internos y externos debe ser una práctica obligada en el laboratorio de análisis clínicos si deseamos tener controlados nuestros resultados.
El estudio clásico de morfología espermática se caracteriza por la utilización de espermatozoides fijados y coloreados, lo que tiene como limitación no poder definir las características cinéticas de los espermatozoides clasificados como normales o anormales. Si bien, como se ha hecho referencia previamente, los manuales de estandarización definen cuali y cuantitativamente los parámetros de una célula espermática, la experiencia del observador es extremadamente importante para dar resultados consistentes y reales, sumado a la calidad de preparación de los extendidos espermáticos y la tinción de los mismos.
El método microscópico subjetivo tiene grandes variaciones entre laboratorios e incluso intra y entre técnicos de un mismo laboratorio, debido a que la veracidad y la precisión están limitadas por el sistema de medida y por la destreza del observador. Para reducir estos errores atribuibles al método de valoración visual, se deben estandarizar los procedimientos, utilizar criterios universales e introducir controles de calidad internos y externos.
Del análisis de las encuestas del Programa de Evaluación Externa de la Calidad (PEEC) de la Fundación Bioquímica Argentina, resulta que los errores obtenidos en morfología espermática difieren significativamente del estándar de calidad deseable según variabilidad biológica, lo que pone en riesgo su valor clínico predictivo. Creemos que esto se debe fundamentalmente a que aún no hay adhesión universal al criterio vigente de clasificación y a la falta de implementación de controles de calidad efectivos.
Existe cierta anarquía con respecto al criterio de clasificación a emplear, aunque este está claramente establecido en los manuales mencionados (OMS y ESHRE). Esta situación no sólo compete a nuestro país sino que también se presenta a nivel internacional lo cual se evidencia al consultar las publicaciones de mayor impacto científico.
Para conocer el grado de adhesión a la estandarización de los laboratorios participantes del subprograma de semen del PEEC, en la entrega Nº 2 del subprograma se realizó una encuesta en la que se indagó acerca de las prácticas analíticas y preanalíticas. Uno de los puntos sobresalientes de esta consulta fue acerca del criterio de evaluación empleado para la determinación de la morfología espermática. La mayoría de los laboratorios empleaban OMS´99 y/o Kruger. Al consultar si los criterios OMS´99 y Kruger eran iguales o diferentes, sólo para el 32% de los participantes eran equivalentes, mientras que para el 40% se trataba de criterios diferentes; y el grupo restante (28%) no expresó posición al respecto (Grafico 1)


• Gráfico1: Encuesta realizada en la entrega Nº2 del subprograma
Laboratorio de Semen - PEEC.

Cabe recordar que las primeras ediciones de la OMS con respecto al análisis del semen datan del año 1980 y 1987, y en estas dos publicaciones el criterio de clasificación morfológica se definía por parámetros cualitativos. Como consecuencia de los estudios del Dr. Kruger (1986) y Menkeveld (1990) del Hospital de Tygerberg de Sudáfrica, se introduce el concepto de “morfología estricta”, que considera a todas las formas con defectos mínimos como anormales. La edición de 1992, no solo introduce parámetros morfométricos, sino también sugiere utilizar el criterio de morfología estricta, lo que finalmente se instaura como único modo de evaluación en la edición de 1999.
En el año 2007, consideramos relevante trasladar la incertidumbre sobre este tema al ámbito internacional a través del foro de discusión androlog (4) dependiente de la Sociedad Americana de Andrología (ASA). En respuesta a nuestra presentación recibimos numerosos comentarios adhiriendo a los graves problemas de dispersión de resultados que se observan tanto en los Programas de Evaluación Externa de la Calidad como en los Proficiency Testing de otros países. El Dr Menkveld, del Laboratorio de Andrología, del Hospital de Tygerberg, Sudáfrica, respondió a la consulta dejando en claro que a partir de la edición 1992 la OMS sugirió la implementación del criterio de morfología estricta, previamente enunciado por Kruger (1986) y Menkveld (1990), y finalmente en la edición del ‘99 se estableció a este como único criterio de informe. El comentario del Dr. Menkveld, referente internacional, permite concluir que los laboratorios deben informar la morfología por “criterio estricto” el que puede ser denominado como OMS’99 o Kruger en forma indistinta.
En el año 2008, integrantes del laboratorio de Fertilidad Masculina de la FFyB, UBA participaron del curso de entrenamiento: Human Sperm Morphology – Strict Criteria Assesment a cargo del Dr. Franken del Hospital de Tygerberg, (6). Este encuentro permitió comparar la aplicación del criterio estricto por parte de los laboratorios participantes con la establecida por el Hospital Tygerberg, arribando a la conclusión de que si bien la única forma de evaluar la morfología espermática es a través del criterio estricto, este no debe llegar a ser tan riguroso como para perder el poder de discriminación entre lo patológico y lo normal, pues se limitaría la utilidad clínica de la determinación. Dada la subjetivad del análisis, para mantener ajustado el criterio, se requiere del entrenamiento continuo y participación en controles de calidad externos.
A lo largo de estos años, en 7 encuestas consecutivas del PEEC, se envió, sin el conocimiento de los participantes, una misma muestra repetida para morfología espermática (tabla 1), con la finalidad de evaluar la reproducibilidad de los resultados. Los laboratorios incluidos en el análisis (n=32) habían respondido al menos 4 de las 7 encuestas. Como medida de la repetitibilidad a lo largo del tiempo se estudió los Desvíos Relativos Porcentuales (DRP) y Coeficientes de Variación (CV) de cada laboratorio. El valor calculado de mediana de consenso para la “muestra repetida” fue 13% de formas normales.



• Grafico 2.
Valor informado de Morfología espermática (% de formas normales) por diferentes laboratorios participantes del PEEC, de una misma muestra de semen en 7 encuestas consecutivas. El análisis de muestras repetidas en diferentes encuestas del programa mostraron una importante imprecisión intralaboratorio que pone de manifiesto la necesidad de incentivar a los participantes a implementar el control de calidad interno. El material aportado por el programa para control externo podría ser utilizado por los participantes como recurso para el interno.

En el grafico 2 se representa el % de morfología espermática normal informado por los diferentes laboratorio, en las distintas encuestas. Como puede observarse no solo varios laboratorios se alejan considerablemente de la mediana de consenso, sino que también hay una gran dispersión en los resultados informados por un mismo laboratorio a lo largo de las encuestas.
La gran variabilidad en la morfología espermática resulta no solo de la subjetividad propia del método sino también de los pequeños cambios que se fueron produciendo en el tiempo y que requirieron de la adecuación de los operadores. Esta aseveración fue comprobada en nuestro laboratorio realizando una re-evaluación de preparados del archivo que al ser analizados según el criterio actual dieron resultados muy inferiores a los obtenidos en su momento. El valor medio de las muestras reanalizadas era comparables a la obtenida en la actualidad para la población que concurre al laboratorio (datos presentados en CALILAB 2008). Grafico 3 y 4


• Gráfico 3. Las barras representan el valor de la media del mes de noviembre según los datos originales y post re-evaluación por el criterio OMS´99.


• Grafico 4.
La variación del valor de referencia a lo largo del tiempo, se corresponde con los cambios en el criterio de clasificación.

Recomendamos:

1- Adherir a estandarizaciones internacionales. El manual de la Sociedad Europea (2002) puede bajarse gratuitamente de internet entrando al sitio: www.eshre.com
El manual OMS (1999) 4ª edición puede accederse en forma gratuita por internet (2). En el Congreso Internacional de Andrología 2009 se llevó a cabo la presentación de la última edición la que próximamente estará a la venta.

2- Implementar controles de calidad internos y evaluar el desempeño mediante control de calidad externo. Sugerimos tener un set de extendidos y realizar periódicamente su reevaluación microscópica. Realizar los análisis estadísticos correspondientes para determinar el CV intra e interoperador. (5). Implementar el uso de la “Medias Mensuales” (descripto en el Manual de la OMS) para determinar errores sistemáticos.

3- Formalizar un entrenamiento continúo. El material aportado por el Programa para Control Externo puede ser reevaluado periódicamente, y así constituirse en un recurso para el control interno.

El desarrollo de métodos objetivos para la evaluación de la morfología espermática constituye la mayor promesa para mejorar el valor predictivo del parámetro, siendo el ideal la observación en fresco en simultáneo con la determinación de la movilidad, para evitar de ese modo cambios en la estructura del espermatozoide provocados por la metodología empleada, y clasificar a cada espermatozoide según su movilidad y morfología simultáneamente.
Actualmente la implementación de estos métodos, no han dado resultados favorables, por lo que la sugerencia es seguir con el entrenamiento continuo, y mediante el control de calidad interno del laboratorio mantener un adecuado coeficiente de variación intra e inter operador.