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Puertas abiertas FABA - FBA
La calidad en la etapa preanalítica
El pasado 8 de noviembre tuvo lugar el 11º encuentro y último del año de la actividad de Puertas abiertas FABA-FBA. En esa ocasión tuvo lugar el pre lanzamiento de un nuevo Subprograma del PEEC dedicado a la calidad en la etapa preanalítica. Como es habitual el encuentro fue trasmitido desde el salón de actos de FABA por el canal propio bajo la plataforma youtube.

A las 15 horas comenzó la transmisión de este programa y fue la Dra. Nilda Fink, directora del programa PROES de FBA la encargada de dar la bienvenida a este último encuentro del año.
Por su parte el Dr. Roberto García, presidente de la FBA, hizo una introducción diciendo que “a lo largo de los más de 20 años que tiene la institución nos hemos ocupado mucho de la importancia y la problemática de la etapa analítica en los laboratorios. Respecto de las otras dos etapas recién empezamos a trabajar hace unos 4 o 5 años. Y –agregó– la bibliografía disponible acerca del estudio de las etapas pre y postanalíticas es muy escasa en nuestro país, sin embargo hay mucha experiencia en otros países. Por lo cual ya es hora de empezar a trabajar en este tema.
“Esta fecha es una especie de prelanzamiento de incluir a estas etapas como un subprograma dentro del PEEC de FBA. El objetivo de esta iniciativa es que lo que se desarrolle sea un soporte importante para nuestros laboratorios porque es una verdadera necesidad”, puntualizó.
A continuación el Dr. García presentó a la disertante, la Dra.Graciela Pennacchiotti, profesora del Departamento de Bioquímica, Biología y Farmacia de la Universidad Nacional del Sur y Jefa del Laboratorio del Hospital Municipal de Bahía Blanca. García señaló que “ hace un tiempo que está trabajando en este tema junto a otras colegas, y por eso nos honra que pueda trabajar con nosotros”. Y –añadió–el lanzamiento formal de este nuevo subprograma será en el Calilab.

Calidad en la etapa preanalítica del laboratorio clínico

La Dra Graciela Pennacchiotti al inicio de su exposición destacó que la calidad en la etapa preanalitica “es uno de los desafíos más grandes que está teniendo el laboratorio”. “Estamos ante la necesidad de salir del laboratorio y comprender que todo lo que hacemos está centrado en el paciente para y por el paciente. Que los procesos comienzan y terminan en el paciente es una filosofía que debemos tener y también tener en cuenta que el 70% de las decisiones médicas se basan el resultado del laboratorio”, dijo.
Pennacchiotti sostuvo que “el laboratorio está dentro del proceso de diagnóstico, forma parte del equipo de salud y por eso es fundamental que el bioquímico comprenda que debe dejar su rol pasivo dentro del laboratorio para jugar un rol activo dentro del equipo de salud e interactuar porque el proceso del laboratorio comienza y termina afuera del laboratorio”.

• Dra. Graciela Pennacchiotti, profesora del Departamento de Bioquímica, Biología y Farmacia de la UNS

Refiriéndose específicamente a la etapa preanalítica Pennacchiotti señaló que “ comienza en el momento en que el médico confecciona la orden para el laboratorio y tiene varios subprocesos como la preparación del paciente, la extracción de la muestra, la conservación, el transporte, entre otros, y termina en la etapa analítica signada por otros procesos de los cuales se obtiene el resultado del laboratorio para entrar en la tercera etapa la postanalitica que involucra la validación de los resultados que deben interpretarse y comunicarse adecuadamente”.
La especialista destacó que estas tres etapas dentro del proceso del laboratorio están signadas por ciertas variablilidades. “La variabilidad biológica en la etapa preanalítica es un concepto que le bioquímico no debe olvidar, la variabilidad analítica, los errores aleatorios que se pueden producir y en la etapa postanalítica los datos confiables, contribuir al diagnóstico con los resultados”.
Pennacchiotti explicó que la etapa preanalítica se puede desdoblar en la prelaboratorio o pre preanalítica y la intralaboratorio. Mientras que la etapa postanalítica también puede dividirse en la intralaboratorio y postlaboratorio que es cuando el médico interpreta el resultado de laboratorio.

La etapa con la mayor cantidad de errores

Pennacchiotti hizo referencia a que cuando un procedimiento tiene muchos procesos se pueden cometer más errores y el riesgo existe. Utilizando el gráfico de un iceberg, la especialista señaló que se observa que el error mayor (la base del iceberg) se produce en la etapa preanalítica, mientras que los errores analíticos estarían representados por la punta del iceberg, los más pequeños porque es una etapa más controlada con la gestión de la calidad. De manera intermedia se encuentra la postanalítica. Sin embargo–aclaró–la gran mayoría de estos errores son prevenibles asi que tenemos una gran responsabilidad en ese sentido.

• Dres. Nilda Fink, directora del PROES, Graciela Pennacchiotti, coordinadora del nuevo subprograma del PEEC y Roberto García, presidente de FBA

• Dra. Graciela Pennacchiotti, disertante del encuentro.


La especialista mencionó una encuesta realizada en 2010 a los bioquímicos de todo el país que tuvo por objetivo evaluar la percepción que los bioquímicos argentinos tenían de los errores o eventos adversos que se producen en las etapas del laboratorio. “Obtuvimos resultados muy interesantes pero lo más significativo fue que la percepción sobre la frecuencia de eventos adversos no se diferenciaba en las distintas etapas. Es decir, que los bioquímicos pensamos que cometemos los mismos errores en las tres etapas”.
Pero –aclaró– hoy sabemos que los errores más frecuentes se producen en la etapa preanalítica (del 46 al 68%), de un 7 a 13% en la etapa analítica, y un 18 a 47 % en la postanalítica. Es decir, que aunque no nos demos cuenta las etapas pre y postanalíticas son los puntos débiles del laboratorio.

La obtención de la muestra , crucial para la calidad de los resultados
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Según la especialista, la realización de la petición médica es el inicio de la etapa preanalítica aunque el bioquímico no esté presente. Luego, la identificación del paciente, las condiciones del paciente, la preparación, la recolección de la muestra, su identificación, el transporte de la muestra dentro del laboratorio, la centrifugación, la conservación y las interferencias que se puedan tener por ejemplo con sueros hemolizados. “ Hay que tener en cuenta que todos esos procesos que se pueden controlar para prevenir errores están signados por las características individuales del paciente y la variabilidad biológica que no vamos a poder modificar”, puntualizó.
Pennacchiotti planteó algunos interrogantes :¿Qué es una petición médica correcta? ¿Cómo hay que identificar al paciente? ¿Cuántas horas de ayuno se le indica al paciente? ¿La cesación de actividad física previa al análisis? ¿El orden de llenado de tubos con sangre? ¿Cómo se transportan las muestras?
“Hay muchos interrogantes sin estandarización”, dijo y –agregó– es una actividad con muchos procedimientos manuales en los que se puede incurrir en errores pero de los cuales no se lleva registro. Y esto sucede no solo en nuestro país sino en todo el mundo.
De allí –contó – que la IFCC ha formado un grupo europeo de trabajo, uno dedicado a la estandarización de la etapa preanalíitica y otro a la armonización tratando de armonizar los procedimientos de esta etapa del laboratorio clínico. Y luego se han propuesto asesorar una vez establecidos los estándares e indicadores.

Realización de la orden médica

Para Pennacchiotti, es importante que el médico conozca la adecuación de la prueba pedida. Para ello, el bioquímico debe asesorarlo acerca de los tests que más se adaptan a la patología en estudio conociendo especificidad y sensibilidad de las pruebas, por ejemplo. “Es importante que se trabaje en equipo”, sostuvo.
Haciendo referencia a la modalidad de muchas obras sociales que restringen el pedido a un número determinado de prácticas, dijo: “El tema no es restringir sino adecuar”.
Las estrategias de los grupos de trabajo europeos están proponiendo unas guías de procedimientos basados en la evidencia. Por ejemplo–comentó– las guías de hipertensión arterial sugieren que en el control de función renal mediante la albúmina urinaria y la velocidad de filtración glomerular y la mayor parte de las veces los médicos obvian esos pedidos y hacen otros que no son pertinentes.
El laboratorio basado en la evidencia proporciona información acerca de qué pruebas son útiles para cada patología, cuáles han quedado obsoletas, en qué caso hay que pedirlas, para junto con el médico elaborar perfiles de manera de obtener resultados de utilidad clínica.
También proponen diseñar software para la prescripción de órdenes médicas. Y que se implementen los test reflexivos en una página de internet de consulta
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Preparación del paciente

La especialista hizo hincapié en la condición de ayuno requerida antes de una prueba de laboratorio que también implica la restricción de actividad física, consumo de drogas recetadas o de abuso, fumar, y consumo de alcohol previo a la prueba.
Sin embargo–aclaró– si bien se ha demostrado que la falta de ayuno altera a casi todos los parámetros de laboratorio, y que este requerimiento es debido a los cambios fisiológicos después de la ingesta de alimentos además de las interferencias in vitro por lipemia, tanto en Argentina como en otros países existe una gran disparidad en las condiciones de ayuno requeridas por el laboratorio al paciente según el análisis.
Esto no puede ser así hay que trabajar de modo estandarizado y armonizar para trabajar todos igual”, enfatizó.
En 2014 el grupo europeo emitió unas guías al respecto que sugieren que la sangre debe extraerse entre las 7 y las 9 hs de la mañana (por los ritmos circadianos), con un ayuno de 12 horas durante el cual se permite el consumo de agua, evitar el consumo de alcohol 24horas antes de la extracción, abstenerse de tabaco, y cafeína la mañana de la toma de muestra.

Recolección de la muestra

Para procedimientos tan simples como la aplicación del torniquete para la extracción de sangre o el orden de llenado de tubos, existen recomendaciones. Algunas indican que el torniquete no puede estar colocado más de 1 minuto, para evitar la hemoconcentración que produce cambios en los analitos. Ante situaciones de difícil extracción, la recomendación es retirar el torniquete al minuto y probar en el otro brazo con otra vena. Otra recomendación es no utilizar torniquete cuando se pide determinación de lactato, calcio, amoníaco, albúmina y en pruebas de hemostasia.
Pennacchiotti contó que”la IFCC está revisando las guías de LSCI para la extracción de sangre dando la siguiente recomendación: 1º) ponerse los guantes, 2º) limpiar el sitio de punción, 3º) solicitar al paciente que cierre la mano y recién ahí colocar el torniquete para buscar la vena. Una vez que la sangre fluya pedir que suelte la mano y liberar el torniquete.
Para el llenado de los tubos LSCI y la OMS han propuesto el siguiente orden de llenad de los tubos de sangre: 1º) botellas de hemocultivo, 2º tubos de coagulación, luego los de suero, tubos de heparina, tubos de Edta, tubos de glucosa y luego el resto.
“Los errores en la identificación del paciente son indefendibles, porque es uno de los errores más graves dentro del laboratorio para la seguridad del paciente”, enfatizó Pennacchiotti.
Para evitarlo –agregó–hay que corroborar la identidad del paciente sometido a la extracción y la identificación del tubo de la muestra.

Etapa postanalítica

En esta etapa se da la validación, elaboración y emisión de los resultados. “Un resultado es tan bueno si lo es la interpretación de su significado y su aplicación clínica” señaló Pennacchiotti y –agregó–“el error más habitual en esta etapa es la mala interpretación por parte del médico. Una falla en la comunicación que invalida todo el proceso del laboratorio”.
Según la especialista, esta etapa tiene muchos puntos débiles, a saber: intervalos de referencia con variabilidad biológica, Informe de valores críticos. Comentarios interpretativos para saber cuando darle validez de los resultados y demanda de la capacitación de los bioquímicos.

Sistemas de gestión de calidad

Ya en la segunda parte de este encuentro y luego de haber dado lugar a las consultas de los asistentes tanto presenciales como virtuales, la Dra. Pennacchiotti se refirió a la gestión de la calidad de estos dos procesos del laboratorio.
“La etapa preanalítica es donde más errores se producen y por lo general no se perciben por parte de los bioquímicos. Hay que prevenir errores a través de la gestión de la calidad. Los errores son del sistema y no del individuo. Debemos tener defensas en el sistema para evitar errores, para que un error potencial no se transforme en real”.
La bioquímica destacó que “la mejora continua es la defensa del proceso para garantizar la seguridad del paciente”. Y –añadió– si bien los sistemas de gestión de la calidad en la etapa analítica están muy desarrollados, los de la etapa preanalítica no.
Para trabajar en pos de ello, Pennacchiotti resaltó la importancia de los controles de calidad internos a través de indicadores para detectar errores e implementar acciones correctivas y de mejora. Mientras que los controles de calidad externa también habrá que trabajar con indicadores para comparar con otros laboratorios para la mejora.
“De cada proceso de la etapa preanalítica vamos a necesitar indicadores de calidad: órdenes sin diagnóstico, órdenes sin datos demográficos, etc. Indicadores de muestras inadecuadas: número de muestras coaguladas, o hemolizadas o no identificadas. Datos que se obtienen como porcentaje del número total. Eso implica la generación de registros que pueden hacerse cada 3 meses o semanalmente”, explicó.
Resaltó la importancia de empezar con los indicadores críticos que ponen en riesgo al paciente. Además sostuvo que “hay que definir las aceptaciones de calidad. Todavía no hay consensos internacionales pero se están haciendo recomendaciones en base a los programas de evaluación externa de la calidad implementados en todo el mundo”.

El nuevo subprograma del PEEC de FBA

La Fundación Bioquímica Argentina está impulsando el subprograma de evaluación externa de calidad en la etapa preanalítica.“La idea es que tratemos de participar todos por la seguridad del paciente”, dijo Pennacchiotti, que estará a cargo de este nuevo subprograma del PEEC de FBA.
Pennacchiotti explicó: “Este programa se va a sustentar en tres pilares fundamentales: la educación, el asesoramiento y la comunicación. Educar a través de cursos, discusión de casos, autoevaluaciones. Asesorar a través de la plataforma virtual para la implementación de sistemas de gestión de la calidad. La comunicación a través de la plataforma virtual a través de intercambio de experiencias diarias” Y–concluyó– en etapas posteriores se verá la posibilidad de envío de muestras para dar una devolución del criterio de aceptabilidad de esas muestras.