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Osteosarcopenia:
Un factor de riesgo para fracturas osteoporóticas
La reducción de la masa muscular asociada a la declinación de la fuerza muscular es un proceso que acompaña al envejecimiento. Esta pérdida de la masa muscular se conoce con el nombre de "Sarcopenia", término acuñado por Ronsenberg en 1989 para definir a la progresiva disminución de la masa muscular que acompaña al aumento de la edad.

Silvina Mastaglia
Doctora en Medicina. Investigadora del Conicet. Instituto de Inmunología,
Genética y Metabolismo (INGEM) UBA-Conicet. Hospital de Clínicas, UBA.

En 2010, en busca de un consenso diagnóstico para su aplicación en la práctica clínica, un grupo de expertos propuso definirla como un síndrome caracterizado por una progresiva y generalizada pérdida de masa muscular esquelética y fuerza muscular asociada a una reducción en la capacidad funcional, pobre calidad de vida y muerte. La sarcopenia fue dividida en primaria cuando la edad es la causa de la pérdida de la masa muscular y secundaria cuando ésta se encuentra asociada a enfermedades, malnutrición o inmovilización.
La sarcopenia incrementa el riesgo de caídas y fracturas por fragilidad ósea, en adultos mayores. Como estos pacientes pueden presentar simultáneamente sarcopenia y osteoporosis o sarcopenia y osteopenia el término de sarco-osteopenia, sarco-osteoporosis o síndrome de dismovilidad diferenciaría aquellos adultos mayores con mayor riesgo de fracturas por fragilidad ósea.
El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión sobre sarcopenia y fragilidad ósea como expresión clínica de la interacción entre hueso y músculo que se produce por el envejecimiento. El hueso y el músculo son dos tejidos fuertemente interrelacionados, de tal manera que los procesos que afectan a uno de ellos comprometen la funcionalidad del otro. Frost definió a esta interrelación como una unidad "hueso-músculo", siendo ésta fundamentalmente de tipo mecánica. Las propiedades del hueso tales como masa, tamaño, forma y arquitectura se encuentran influenciadas por la fuerza muscular. Por lo tanto, la calidad del hueso está afectada por la función del músculo. El remodelamiento óseo es el proceso mediante el cual el organismo mantiene la homeostasis del calcio, permite la reparación de microtraumas óseos y constituye una respuesta de adaptación del hueso al estrés mecánico. Así, el remodelamiento óseo cumple funciones tanto metabólicas como mecánicas. La unidad básica multicelular (BUN) es la estructura anatómica temporal compuesta por el osteoclasto en el frente de la laguna de Howship y los osteoblastos por detrás de la misma. El proceso de remodelamiento óseo consiste en ciclos focales de resorción seguidos por los de formación, de tal forma que la tasa de remodelamiento depende del número de ciclos, mientras que el efecto final sobre la masa ósea depende del balance focal en cada ciclo. Cuando la masa muscular es normotrófica, el estímulo mecánico sobre el hueso estimula la BUN. Cuando la carga muscular excede el umbral de la mínima fuerza efectiva para el remodelamiento, mantiene el balance entre resorción y formación ósea, conservando la masa ósea. En cambio, cuando la fuerza muscular cae por debajo del umbral, como se observa en los adultos mayores con sarcopenia, se activa el remodelamiento óseo (módulo de desuso), produciendo una mayor resorción que formación, seguida de pérdida de masa ósea. Además de la disminución del estímulo mecánico otros factores están involucrados en el desarrollo de la sarcopenia. A continuación se desarrollarán aquellos más relevantes involucrados en la fisiopatología de la sarcopenia asociada a la edad.

Fisiopatología de la sarcopenia factores nutricionales

El papel de la nutrición en la preservación de la masa muscular es fundamental. La vitamina D y las proteínas son los dos nutrientes más importantes, requeridos para mantener una adecuada masa y función muscular.

VITAMINA D

La vitamina D es un factor requerido para el desarrollo y crecimiento del tejido muscular. El tejido muscular expresa receptores de vitamina D. La vitamina D ejerce su efecto por vías genómica y no genómica. El efecto genómico de la vitamina D en músculo comprende la interacción entre 1,25 hidroxivitamina D y su receptor nuclear. El resultado se debe a cambios en el ARNm que induce la síntesis proteica de novo de diversas proteínas que participan en la regulación de la proliferación celular y en la inducción de la diferenciación de las fibras musculares.
Los efectos no genómicos de la vitamina D en el tejido muscular incluyen la activación de proteín-quinasa C, que incrementa el pool de calcio intracelular, esencial para la contracción muscular. El papel de la vitamina D en la contracción muscular incluye el flujo del calcio desde el sistema retículo endoplasmático al citoplasma, la expresión de actina y del complejo troponina- tropomiosina y la fosforilación del adenosíntrifosfato

PROTEÍNAS

La baja ingesta de proteínas asociada al sedentarismo son dos factores extrínsecos que producen disminución de las fibras musculares esqueléticas. Una ingesta inadecuada de proteínas produciría una reducción en la síntesis más que en la degradación de las proteínas musculares
La ingesta de proteínas a través de la dieta debería ser dividida en 3 ó 4 tomas por día, de acuerdo con las costumbres del paciente, ya que una única ingesta proteica importante en el día sería mucho menos útil. Si es posible, la ingesta deberá ser seguida por una actividad física. Se estima que la síntesis de fibras musculares pos ingesta proteica se prolonga unas 3 horas, intervalo que se extiende a unas cinco horas si es seguida de actividad física. El incremento de la ingesta de proteínas debería ser realizado con suma precaución en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min.

Factores neuromusculares

El envejecimiento está asociado a la atrofia de la unidad motora, ya que su correcto funcionamiento es esencial para la supervivencia de las fibras musculares. La atrofia de la unidad motora conduce a una denervación de las mismas, situación que produce una transferencia de la función de la neurona motora afectada a otra con función conservada, como respuesta adaptativa. Se estima una pérdida de la potencia muscular del 18% entre la tercera (20-29 años) y sexta (50-59 años) y del 20% entre la séptima (60-69 años) y novena (80-89 años) década de la vida. Clínicamente la potencia muscular se evalúa a través de la prueba de pararse y sentarse y como se mencionó previamente, la incapacidad de realizar esta prueba duplica el riesgo de fractura de cadera.
Cambios intrínsecos de las fibras musculares asociados a la edad
La reducción en la capacidad regenerativa de las fibras musculares se ha postulado como posible mecanismo de producción de la sarcopenia, debido a una disminución en el número y función de las fibras satelitales (células madres miogénicas), aunque existe evidencia controvertida sobre este punto.
Factores inflamatorios
El envejecimiento es per se un estado de inflamación. La inflamación acelera la degradación de las proteínas de las fibras musculares y disminuye la síntesis proteica.

Estrés oxidativo

El metabolismo del oxígeno genera especies reactivas de oxígeno. Estos productos metabólicos se acumulan en el tiempo, alterando y dañando los componentes celulares, particularmente la secuencia de ácido desoxirribonucleico mitocondrial (ADNmt). Las alteraciones de ADNmt aumentan con la edad en el músculo esquelético, observándose en aquellos músculos con sarcopenia una cantidad mayor de regiones mitocondriales afectadas. El papel de las alteraciones del ADNmt asociadas a la edad sobre la función muscular es intensamente estudiado en la actualidad, focalizándose estos estudios en el papel de ROS sobre la apoptosis celular.
Factores anabólicos
Con el envejecimiento se observa una reducción de factores anabólicos para la proliferación y diferenciación de las fibras musculares, como el factor insulinosímil tipo I (IGF-1) y hormonas sexuales.

CONCLUSIONES

La sarcopenia asociada a la edad es una condición clínica altamente prevalente. Múltiples factores participan en su desarrollo, entre los cuales se destacan la reducción de factores anabólicos y cambios neuromusculares.
Debido a que existe una interrelación entre hueso y músculo, la afectación de uno de ellos afecta indefectiblemente al otro. La evaluación de la masa muscular adquiere cada vez mayor importancia debido a que la sarcopenia y pre-sarcopenia se encuentran asociadas a un mayor riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales. Por esta razón, en la actualidad se propone utilizar el término osteosarcopenia para diferenciar aquellos pacientes con alto riesgo para fracturas por fragilidad ósea. El desarrollo de un consenso sobre los criterios diagnósticos de osteosarcopenia es demandado por la comunidad médica ya que esto permitiría identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar fracturas osteoporóticas, para realizar intervenciones terapéuticas adecuadas.