Bioquímicos en la prevención de Chagas congénito
Un equipo de investigación de la UNL demostró los beneficios del tratamiento de mujeres jóvenes infectadas con Trypanosoma cruzi antes del embarazo para evitar la transmisión vertical de la enfermedad
• Dra. Diana Fabbro, bioquímica, docente investigador del CIEN de la UNL, coordinadora del estudio multicéntrico sobre Chagas congénito.
Por Ana M. Pertierra
Un grupo de trabajo del Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales (CIEN) de la Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas de la Universidad Nacional del Litoral, el Instituto Nacional de Parasitología "Dr Mario Fatala Chabén" de Buenos Aires y el Centro de Diagnóstico e Investigación en Endemo-epidemias (CeNDIE) del ANLIS Malbrán de Buenos Aires, acaban de publicar un trabajo que fue realizado bajo la coordinación de la Dra. Diana Fabbro y con el apoyo del Programa de Becas "Ramón Carrillo – Arturo Oñativia" para Estudios Multicéntricos, otorgadas por el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Comisión Nacional Salud Investiga.
Este estudio que también fue publicado en la revista científica Plos Neglected Tropical Diseases demuestra los efectos beneficiosos del tratamiento tripanocida en la prevención de la transmisión congénita del T. cruzi. Y ratifica la efectividad del tratamiento contra el Chagas en niñas y mujeres jóvenes evitando la transmisión vertical de la enfermedad.
FABAINFORMA entrevistó mediante el correo electrónico a la Dra. Diana Fabbro, bioquímica, docente investigador del CIEN y especialista en Enfermedades Tropicales, Regionales y Emergentes que lideró este trabajo multicéntrico que se llevó a cabo en Santa Fe luego de un año de estudios retrospectivos para obtener estos resultados concluyentes.
• ¿Cuál fue el objetivo y la motivación de realizar este estudio?
Debido a que en la actualidad la vía más frecuente de contraer la infección por Trypanosoma cruzi es la congénita, nos propusimos como primer objetivo, evaluar si el tratamiento antiparasitario específico administrado en niñas o mujeres jóvenes antes del embarazo, evitaba o reducía los riesgos de transmisión de la infección. Para realizar esta evaluación era necesario disponer de un seguimiento de mujeres infectadas sin y con tratamiento antiparasitario específico antes de ser madres. Por otro lado se disponía de datos suficientes para realizar el segundo objetivo, que fue comparar la evolución serológica y clínica entre madres infectadas tratadas y sin tratar.
El diseño del estudio fue observacional de cohorte, fundamentalmente retrospectivo aunque también se incluyó nueva información obtenida durante el desarrollo del proyecto.
Las cohortes estuvieron conformadas por mujeres infectadas con T. cruzi con seguimiento epidemiológico, serológico y clínico. Una cohorte de mujeres había recibido tratamiento tripanocida antes de ser madre y la otra cohorte permaneció sin tratar (grupo control). Se estudiaron los hijos de esas mujeres a fin de detectar infección connatal.
Para el primer objetivo la unidad de análisis lo constituyó el registro clínico del binomio "madre con infección chagásica crónica-hijo biológico". Se analizaron 358 registros clínicos de estos binomios: 224 estuvieron conformados por hijos de mujeres no tratadas y 134 provenían de madres que habían recibido tratamiento tripanocida previo al embarazo.
Se confirmó infección por T. cruzi en 45 (20%) hijos de mujeres infectadas no tratadas. De ellos, 34 niños (15,2%) presentaron como único antecedente la serología materna positiva – no recibieron transfusiones sanguíneas ni residieron en áreas de riesgo de infección vectorial. Los 11 niños restantes con infección chagásica, tenían además antecedentes de haber vivido en regiones con probabilidad de infectarse por vía vectorial, por lo tanto no hay certeza que la vía de transmisión haya sido transplacentaria. Ninguno de los 134 hijos nacidos de mujeres que habían recibido tratamiento previo al embarazo tuvo infección por T. cruzi.
Para el segundo objetivo se incluyeron 117 madres con evaluación serológica y clínica durante un tiempo mayor de 8 años: 71 habían recibido tratamiento y 46 no.
Las mujeres se agruparon según la edad en que recibieron tratamiento: 25 fueron tratadas antes de los 15 años de edad y 46 tenían 15 o más años al momento del tratamiento.
En el grupo de niñas tratadas, la negativización de la serología convencional ocurrió en el 64% de ellas y no se observaron cambios clínicos durante los años de estudio.
Los grupos conformados por 46 mujeres tratadas a los 15 o más años de edad y 46 mujeres no tratadas fueron comparables en edad y tiempo de seguimiento. La seroconversión negativa fue del 32,6% en las tratadas mientras que no se observó en quienes permanecieron sin tratar. También los cambios clínicos-electrocardiográficos compatibles con cardiopatía chagásica fueron diferentes: 2,2% (1/46) y 15,2% (7/46) respectivamente.
• ¿Qué pruebas de laboratorio utilizaron para el estudio motivo de la beca?
Al ser un estudio retrospectivo se analizó la información contenida en las historias clínicas de los centros participantes.
Fueron seleccionadas para este estudio aquellas mujeres que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: a) madres, con serología para Chagas confirmada por 2 o más reacciones serológicas reactivas para infección por T. cruzi -Hemaglutinación Indirecta; Inmunofluorescencia Indirecta; Enzimainmunoensayo (ELISA); b) registro de los hijos biológicos de esas mujeres con diagnóstico confirmado de ausencia o presencia de infección por T. cruzi, por los métodos serológicos mencionados anteriormente después de los 10 meses de vida o parasitológicos (xenodiagnóstico o strout) en los primeros meses del recién nacido.
• ¿A qué tratamiento estuvieron sometidas las madres para prevenir el Chagas congénito?
La dosis y tiempo de tratamiento se realizaron según normas al momento de su administración. De ellas, 16 mujeres fueron tratadas con nifurtimox (8-10 mg/kg/día durante 45- 60 días) y 71 con benznidazol (5 mg/kg/día durante 30 o 60 días).
Los efectos secundarios más frecuentes de las drogas tripanocidas fueron: trastorno gastrointestinal (8/16) para el nifurtimox; erupción cutánea, prurito y/o edema para beznidazol (21/77). Debieron suspender la medicación 2 mujeres tratadas con nifurtimox y 2 con benznidazol. El nivel de tolerancia fue similar para ambas drogas.
• ¿Cómo evalúa la situación actual de la enfermedad de Chagas en el país a través de sus diferentes vías de transmisión?
-Las vías de transmisión más frecuentes de la enfermedad de Chagas son: entomológica, transfusional y transplacentaria.
En los últimos años se han logrado avances importantes en la lucha contra los triatominos (vinchuca) ya que la principal vía de transmisión del parásito T. cruzi se produce por contacto con las heces infectadas de estos insectos hematófagos. Las políticas sanitarias implementadas incluyeron rociado de viviendas con insecticidas específicos en aquellas que se encontraron vinchucas, mejoras de la infraestructura y algo muy importante, la educación de la población en riesgo. A estas acciones se ha sumado el control en los bancos de sangre provocando una significativa reducción de las infecciones de T. cruzi por vía vectorial y transfusional.
Para la vía transplacentaria no es posible realizar prevención primaria ya que el tratamiento tripanocida está contraindicado durante el embarazo. Por eso quisimos confirmar la hipótesis de los efectos beneficiosos del tratamiento tripanocida en la prevención de la transmisión congénita del T. cruzi.
• Siendo una enfermedad endémica considera factible interrumpir su transmisión en pocos años? ¿Cómo evalúa las políticas sanitarias contra Chagas en el país?
Si bien se han logrado avances muy importantes en la disminución de casos de infección por vía vectorial, la enfermedad de Chagas es una zoonosis muy compleja donde participan numerosos animales mamíferos, silvestres y domésticos, que sirven de reservorio del parásito imposibilitando su erradicación. Por lo tanto para evitar retrocesos en los logros alcanzados es fundamental continuar con la vigilancia y el control.
Se puede eliminar la transmisión por vía vectorial y transfusional pero permanecen aún muchas mujeres infectadas quienes, por vía transplacentaria pueden transmitir la infección. Debido a los movimientos migratorios los casos de Chagas congénito pueden ocurrir en cualquier región o país del mundo.
Además es necesario lograr que la población que ya está infectada o enferma reciba la atención adecuada por parte del personal de salud. Si bien la enfermedad de Chagas es una endemia regional, los conocimientos en gran parte de los profesionales involucrados en el diagnóstico, tratamiento y control de estos infectados resultan insuficientes. Así por ejemplo, la inmunosupresión en los infectados crónicos (VIH, tratamientos oncológicos, trasplante, etc.) puede conducir a la reactivación de la enfermedad de Chagas con graves consecuencias, a veces fatales, si no se diagnostica a tiempo y administra tratamiento tripanocida adecuadamente.
Las políticas sanitarias aplicadas en los últimos años en el país han sido exitosas fundamentalmente en el control vectorial que es la vía de mayor importancia en la enfermedad de Chagas. Varias provincias argentinas – Jujuy, Río Negro, Santa Fe, Entre Ríos, Misiones, La Pampa, Tucumán, Neuquén, San Luis – lograron la interrupción de la transmisión vectorial certificada por una comisión de expertos de la Organización Panamericana para la Salud. Es necesario destacar la relevancia que la participación activa de los actores locales y la comunidad tiene en la vigilancia y control de la enfermedad de Chagas.
• ¿Qué repercusiones estima que pueden tener las conclusiones de este estudio?
Los resultados de este trabajo justifican la administración del tratamiento antiparasitario específico en jóvenes con infección crónica por T. cruzi. Esta recomendación tendrá un impacto relevante a nivel sanitario ya que en la actualidad, como he mencionado anteriormente, las vías de transmisión entomológica y transfusional se encuentran controladas y éste sería un paso crítico en la disminución o desaparición de nuevos casos de infección con T. cruzi por vía transplacentaria que ocurren tanto en áreas rurales como en centros urbanos.
Además de la importancia como forma de prevención primaria, al evitar nuevos casos de Chagas congénito, la recomendación de indicar el tratamiento tripanocida en personas jóvenes actuará también como un mecanismo de prevención secundaria disminuyendo los riesgos de morbilidad y mortalidad que la infección puede ocasionar.
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