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Dengue: la arbovirosis más importante
a nivel mundial
Una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes con una gran carga de enfermedad e implicancias sociales


El mosquito Aedes aegypti, su principal
transmisor convive con el hombre en su
hábitat doméstico y peridoméstico. El cuadro
clínico es de fiebre, cefalea, dolor
retroocular, dolores corporales, exantema y
mucho decaimiento.

Dengue ESTUDOS AVANÇADOS 2008; 22 (64):33-52
ERIC MARTÍNEZ TORRES

El dengue es hoy la más importante arbovirosis, por su gran carga de enfermedad e implicaciones sociales. El mosquito Aedes aegypti, su principal transmisor convive con el hombre en su hábitat doméstico y peridoméstico. El cuadro clínico es de fiebre, cefalea, dolor retroocular, dolores corporales, exantema y mucho decaimiento. El enfermo puede empeorar súbitamente y presentar choque por dengue, con grandes hemorragias digestivas y elevada mortalidad. No existe droga antiviral, pero la muerte puede evitarse mediante la infusión intravenosa precoz de soluciones cristaloides. Algunos candidatos vacunales están actualmente en ensayo clínico. La prevención depende del control del vector, mediante educación sanitaria y reordenamiento ambiental.

Definición

Es una enfermedad viral, de carácter endémico-epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica (Guzmán et al.,2004; Kindhauser, 2003) que tiene diversas formas de expresión clínica: desde fiebre indiferenciada (frecuente en niños) y fiebre con cefalea, gran malestar general, dolores osteomioarticulares, con o sin exantema, leucopenia y algún tipo de sangrado hasta formas graves que – habiendo comenzado con lo anterior – presenta shock hipovolémico por extravasación de plasma, con trombocitopenia moderada o intensa y con grandes hemorragias en aparato digestivo y otras localizaciones. También el dengue es capaz de expresarse mediante las llamadas formas “atípicas” que son relativamente infrecuentes y resultan de la afectación particularmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, entre otras (Martínez, 1995; Martínez, 1997).



Exámenes de laboratorio clínico y de imágenes

Es probable que el médico que atiende un paciente con FD indique un recuento leucocitario en busca de la frecuente leucopenia, la cual puede ser intensa hasta mostrar menos de 1.000 leucocitos x mm cúbico. La fórmula diferencial hará evidente la neutropenia propia de la fase inicial de la enfermedad, algunas células en banda y linfocitos atípicos. El hematocrito y el recuento plaquetario serán los exámenes de laboratorio clínico indispensables en el paciente que se sospeche pueda evolucionar hacia el dengue grave, con extravasación de líquidos, choque y hemorragias, aunque su realización no es estrictamente necesaria durante el seguimiento del caso febril sospechoso de dengue si no hay sangrados espontáneos o –al menos- tenga una prueba del lazo positiva. Los enfermos que requieren hematocritos y recuentos plaquetarios, generalmente los necesitan seriados durante varios días. No obstante, el recuento leucocitario > 6000 células/mm3 ha sido factor asociado a la progresión del enfermo al SCD, al menos en adultos (Harris et al., 2003). En Río de Janeiro, en el año 2002, los resultados de laboratorio demostraron la importancia de la leucocitosis y la hemoconcentración como indicadores pronósticos por la frecuencia de estas alteraciones en los enfermos que luego fallecieron, así como las elevaciones en las transaminasas, principalmente de TGO (Azevedo et al., 2002). El estudio del paciente debe completarse según el cuadro clínico, las posibilidades del lugar y el tipo de atención que esté recibiendo: ambulatoria o con hospitalización, en este segundo caso puede incluir la realización de coagulograma completo, eritrosedimentación, proteínas totales, ionograma, gasometría, urea, creatinina, transaminasas u otras enzimas en sangre que expresen histolisis hepática (Villar-Centeno et al., 2008), así como medulograma, si fuera necesario. Para el diagnóstico diferencial (Bruce et al., 2005; Wilder-Amith et al., 2004) el médico – en determinados casos – puede requerir del hemocultivo, la gota gruesa, estudio del líquido cefalorraquídeo (citoquímico y bacteriológico) y otras pruebas más específicas. Los estudios radiológicos de tórax y la ultrasonografía abdominal son muy útiles en el dengue hemorrágico, así como el electrocardiograma y el ecocardiograma si se considera una posible afectación miocárdica. Con este último se puede identificar un derrame pericárdico, pero también algo mas importante: una contractilidad miocárdica disminuida que sea expresión de miocarditis por dengue. El estudio radiológico de tórax (vistas anteroposterior y lateral) permite conocer la presencia de derrame pleural, así como cardiomegalia u otra alteración torácica. En la última década, la utilización de estudios sonográficos ha permitido la identificación temprana de ascitis, derrame pleural y pericárdico, así como el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar por edema de la pared, todos los cuales son signos de extravasación de líquidos, así como el diagnostico de acúmulos de liquido en las áreas perirenales que han sido asociadas al choque por dengue y que no tienen otra explicación que la propia fuga capilar, en esta ocasión hacia el espacio retroperitoneal (Setiawan et al., 1998; Venkata et al., 2005).

¿Cómo se confirma la infección por dengue?

Se dispone de la posibilidad del cultivo y aislamiento de virus dengue a partir de la sangre de los pacientes durante la etapa febril. Este método sigue siendo la regla de oro pero resulta costoso y trabajoso, por lo cual no es aplicable a la mayoría de los pacientes. Tampoco abundan los laboratorios de virología con capacidad de cultivo y aislamiento. Mas factible resulta la aplicación de técnicas de biología molecular para la detección del genoma viral. Se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el serotipo viral y también la carga viral, en este caso utilizando el llamado PCR en tiempo real (Guzmán & Kourí, 2004). Hasta aquí los métodos de mayor confiabilidad, aunque no son los mas utilizados. Con mucho, las técnicas de diagnostico serológico son las más utilizadas internacionalmente, particularmente aquéllas para determinar la inmunoglobulina M específica de dengue (IgM) y la inmunoglobulina G (IgG) mediante ELISA u otros métodos. El estudio serológico para IgM no debe indicarse antes del 5to día o preferentemente a partir del 6to día. No constituye, por tanto, una ayuda al médico de asistencia para decidir conductas, pues el paciente puede agravar a partir del 3to ó 4to día. No obstante, es importante indicar estos estudios serológicos, pues el resultado de laboratorio completa el trípode diagnóstico junto con la clínica y la epidemiología. Las pruebas de laboratorio para identificar antígenos virales, en particular para identificar alguna de las proteínas no estructurales del virus dengue ya existen (determinación de antígenos NS1) y están en proceso de validación e introducción en la práctica. Son especialmente útiles en los primeros cuatro días de la etapa febril de la enfermedad.




Criterios de laboratorio para la confirmación del diagnóstico (WHO, 1997)

Los criterios de laboratorio para el diagnóstico son los siguientes (debe estar presente por lo menos uno de ellos):

• Aislamiento del virus del dengue del suero, el plasma, los leucocitos o las muestras de autopsia.

•Comprobación de un aumento al cuádruplo de los títulos recíprocos de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue en muestras séricas pareadas.

• Demostración del antígeno del virus del dengue en tejidos de autopsia mediante pruebas de inmunoquímica o inmunofluorescencia o en muestras séricas mediante técnicas de inmunoensayo.

• Detección de secuencias genómicas víricas en el tejido de la autopsia, el suero o las muestras de líquido cefalorraquídeo por reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Aunque no se considera diagnóstico de confirmación, la elevación de IgM específica de dengue, a partir del 6to día de la enfermedad, contribuye al diagnóstico del caso clínico y a la vigilancia epidemiológica.

BIbliografía

En Inglés

1- BALMASEDA A. et al. Assessment of the World Health Organization scheme for classification of dengue severity in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg 2005; 73(6,):1059-62.
2- BLANCO C. Dengue and Chikungunya virases in blood donations: risks to the blood supply? Transfusin 2008; .48:1279-81.
3- GUZMÁN MG., KOURÍ G. Dengue diagnosis, advances and challenges. Int. J. Infect. Dis 2004; 8:69-80.
4- MABALIRAJAN, U. et al. Th(2) immune response in patients with dengue during defervescence: preliminary evidence. Am. J. Trop. Med. Hyg 2005; 72(6):783-5.
5- RANJIT, S. et al. Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol. Pediatr. Crit. Care Med 2005; 6(4): 412-9.
6-TEIXEIRA, M. G. et al. Recent shift in age pattern of dengue hemorrhagic fever, Brazil. Emerg. Infect. Dis.2008; 14(10):1663.

En Español

1- KINDHAUSER, M. K. Dengue y fiebre hemorrágica dengue. In: Defensa Global ante la amenaza de Enfermedades Infecciosas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2003. p.140-3.
2- KOURI, G. El dengue, un problema creciente de salud en las Americas. Rev. Panam. Salud Publica 2006; 19(3):143-5.
3- ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guías para su prevención y control. Publicación Científica, n.548, 1995. p.1-109.
4- MARTÍNEZ, E. Dengue y dengue hemorrágico. Aspectos clínicos. Salud Pública Mex 1995; 37:29-44.

Agudice su ingenio
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• DENGUE
• AEDES
• FIEBRE
• LEUCOCITOS




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