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La hemoglobina glicosilada, una prueba confiable para el control glucémico
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) la ha incorporado como prueba de diagnóstico de la diabetes tipo 2. Sin embargo, tanto la OMS como la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) sólo la recomiendan para el monitoreo del paciente diabético.


• Dr. Oscar Rebolledo, miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes


Por Ana María Pertierra

FABAINFORMA entrevistó a Oscar Rebolledo, doctor en Química con orientación en Química Biológica, profesor de la UNLP, e integrante del comité científico de la SAD, para analizar los aspectos metodológicos y biológicos de la determinación de hemoglobina glicosilada

¿Qué se determina en el análisis de sangre de hemoglobina glicosilada?

Lo que se mide es la HbA1c, un componente específico de la hemoglobina presente en la sangre humana, y que bioquímicamente está caracterizada por el resultado de la fijación irreversible de restos glucosilo al aminoácido valina N-terminal de la cadena ? de la hemoglobina durante su exposición continua a la glucosa.
La presencia simultánea de proteínas y glucosa u otros cetoaldehídos en los sistemas biológicos produce las “proteínas glicosiladas” que se originan por la reacción de adición de restos de hidratos de carbono a los grupos amino libres de las proteínas sin la participación de enzimas.
La modificación de la hemoglobina de los eritrocitos, por restos de glucosa adheridos, ocurre en forma lenta, acumulativa y proporcional a las glucemias diarias en todos los individuos de la población. Su valoración en los individuos diabéticos es útil para evaluar el control glucémico. El porcentaje de hemoglobina glicada permite conocer los niveles de glucemia de manera retrospectiva e integrativa por un período prolongado de tiempo y provee al médico de un parámetro confiable y útil para evaluar el tratamiento aplicado.
El compuesto más importante de la glicación de la hemoglobina normal del adulto o HbA0, es la HbA1c. En individuos con perfil glucémico normal representa un 4 a 6 % de la HbA0. Se forma por adición de restos glucosilo al grupo amino libre de la valina terminal de la cadena beta y al amino libre terminal de la cadena alfa y a varios grupos amino de lisinas. La glicación de los grupos amino terminales modifica la carga eléctrica de la molécula de Hb acelerando su movilidad en columnas de cromatografía de intercambio iónico o en la electroforesis, de allí el nombre de hemoglobina rápida. La hemoglobina glicosilada total, o HbA1 (6 a 8,5 % en individuos normales) representa la suma de HbA1c más otras hemoglobinas rápidas como la HbA1a1, A1a2 y A1b formadas por aductos entre HbA0 y azúcares fosforilados (glucosa 6-fosfato, fructosa 1,6-difosfato, etc).
El término general HbG incluye a todas las hemoglobinas con restos de glucosa unidos no enzimáticamente y que son valoradas por métodos de cromatografía de afinidad. Los eritrocitos de individuos normales contienen además de las HbA1 , alrededor de un 0,3% de una fracción lábil o pre-HbA1c en la que la glucosa está fijada al N terminal de la cadena beta en forma de base de Schiff. Este compuesto debe ser eliminado antes de valorar HbA1c por interferir en algunos métodos analíticos.

¿Cuál es el estado actual en el país de las metodologías utilizadas para la prueba de hemoglobina A1c en sangre?

La metodología de excelencia o método de referencia es la Cromatografía Líquida de Alta Presión (HPLC) y está reservada casi con exclusividad a instituciones hospitalarias públicas y a laboratorios de grandes hospitales privados. En nuestro país hay una amplia distribución de posibilidades metodológicas pero dentro de ella hay algunos métodos que no son aconsejables. Habría que descartar los métodos de intercambio iónico en microcolumnas porque se ha demostrado que son muy inexactos. Sin embargo, así como el HPLC, existen métodos inmunológicos e inmunoturbidimétricos que brindan las características recomendadas de tener variaciones intraensayo (CV) menores al 5%, CV interlaboratorio menores al 5%, los intralaboratorio menos al 3% y los intraindividuales menores al 2%.
Los métodos de laboratorio deben estar validados y estandarizados. Para ello, sería oportuno que la Sociedades y Asociaciones científicas locales (SAD, ABA) emitieran un documento que presente las exigencias ante la industria del diagnóstico porque si una determinación no tiene calidad el diagnóstico está mal hecho.

¿Cuáles son los estándares de calibración y los valores de referencia?

En el año 1996 la AACC (American Asociation of Clinical Chemistry) y la ADA crearon el programa NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) con el objetivo de estandarizar los resultados de los métodos y el equipamiento utilizados para valorar la hemoglobina glicada de modo que los resultados de los distintos laboratorios fueran comparables a los reportados en 1993 por el estudio DCCT (Diabetes Control and Complication Trial), que permitió establecer una relación entre los valores de los promedios diarios de glucosa y el riesgo de desarrollar complicaciones vasculares. En ese momento no se contaba con un estándar puro de hemoglobina A1c. Los valores de corte se expresaron como porcentaje de la hemoglobina glicada con respecto a la total y los de referencia normales eran de 4 a 6%.
En 2007 la ADA y la IFCC propusieron que los resultados se expresaran como milimoles de HbA1c por mol de hemglobina, por que esos valores de corte pasaron a ser de 20 -42 mmoles/mol.
La IFCC, con buen criterio, dio las pautas para un buen estándar que es el péptido final compuesto por seis aminoácidos de la cadena beta que tienen unida la molécula de glucosa a la valina terminal. Es específico porque la glucosa también se fija a otros sitios de la hemoglobina que no son por definición Hb A1c sino una mezcla de todas las hemoglobinas glicadas. El aislamiento de una única especie molecular de HbA1c permitió contar con un método de referencia que mide exclusivamente un analito perfectamente definido que resulta un verdadero estándar primario.
La aplicación de este nuevo estándar trajo diferencias con los resultados certificados por el NGSP. Se convino en expresar el resultado simultáneamente en las dos unidades, y para ello se utilizan ecuaciones de conversión.
Las instituciones científicas internacionales establecieron que para enero de 2011 todos los fabricantes de equipos diagnósticos debían implementar un sistema de trazabilidad respecto del estándar de la IFCC y que los nuevos aparatos deberán informar los resultados tanto en las unidades del Sistema Internacional (SI) en moles/mol como en las unidades NDSP (%).

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la prueba?

Una de las ventajas es que tiene menor variabilidad biológica que la glucemia en ayunas. Cuando uno hace el análisis de glucosa el valor real es el determinado más o menos un 10%, variabilidad biológica que está dada por las características metabólicas del individuo en un momento dado. La glucemia sería una fotografía de ese metabolismo mientras que la hemoglobina glicosilada sería una filmación, un valor más representativo como promedio de los valores de glucosa al cabo de 6 a 8 semanas.
Lo mismo ocurre con la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) que puede llegar a presentar variaciones de más del 30 % entre dos pruebas hechas dentro de la misma semana. También es importante que es un determinación que está normalizada internacionalmente.
Otra ventaja es su estabilidad preanalítica. Las muestras son estables hasta una semana a 4ºC y hasta un año a – 70ºC, mientras que en la glucemia por más que se utilicen anticoagulantes adecuados con inhibidores de la glucólisis en el momento de la extracción de sangre, y se conserve la muestra a baja temperatura siempre existe un degradación in vitro con el tiempo.
Además no requiere ayuno previo, puede hacerse a cualquier hora y no la afecta el estrés como a la glucemia.
Sin embargo, se pueden obtener valores falsamente elevados de hemoglobina glicosilada en algunas situaciones clínicas como uremia, hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoholismo, adicción a drogas, entre otras.
Otro inconveniente es la estandarización, la disponibilidad de métodos y el mayor costo.
La ADA ha incorporado la hemoglobina glicosilada como criterio diagnóstico fijando el valor de corte en 6.5% realizado por un método certificado y estandarizado, sin embargo no podría usarse en mujeres embarazadas.
La institución americana sostiene que esta prueba es una medida precisa de los niveles crónicos de glucemia y que se correlaciona con el riesgo de desarrollar complicaciones como las microangiopatías, de las cuales la retinopatía es la más fácil de visualizar. Para la SAD, el estándar de oro para el diagnóstico de diabetes tipo 2 es la curva de tolerancia a la glucosa.
Según Rebolledo, lo importante es hacer el diagnóstico temprano porque sino las complicaciones se instalan. “Es lo que se llama memoria glucémica retrospectiva. Aunque el paciente esté controlado las complicaciones continúan porque el organismo está todo glicosilado y las proteínas se alteran sobre todo aquellas de vida media larga como el colágeno, la , la elastina, y la mielina desarrollándose la microangiopatía en la retina, los capilares renales, y los nervios periféricos".