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Sistema de salud
¿Qué pasó en la Medicina en los últimos 10 años?
El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en INFORME ALAC. Ciencia y Ética – NOVIEMBRE 2010, para su difusión a través de FABA Informa

Francisco Maglio.
Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica.
adelaruibal@yahoo.com.ar

Ocurrieron dos hechos trascendentales (entre otros) importantes para analizar porque cambiaron drásticamente la práctica médica: el gerenciamiento en salud y la medicina basada en la evidencia.

Gerenciamiento en salud


Un editorial del British Medical Journal del 13 de septiembre de 1997 lo define como un “sistema de prepago fijo para cobertura de atención médica, a través del cual la empresa prestadora controla los costos frenando el uso de los recursos. Es la aplicación de las prácticas standard de los negocios a la prestación de la atención médica”.

Analicemos esta definición:

“Controla los gastos”: acá no aparece la calidad de la prestación, es una concepción “econometrista”.
Además es una falacia como denuncia un editorial del New England Journal of Medicine (1999; 341: 120) que al privatizar (gerenciar) el Medicare en Norteamérica aumentaron los costos y disminuyó la calidad de atención.
“Frenando el uso de los recursos”: es interesante que es la única empresa cuya ganancia es restringir sus productos.
“Prácticas standard de los negocios”: queda claro que las mismas tienden a aumentar la rentabilidad y disminuir las inversiones de riesgo. Estas últimas en salud son los gastos no esperados (por ejemplo, situaciones de emergencia o de catástrofes) de los cuales la empresa gerenciadora no se hace cargo, recayendo los gastos en el aumento del “co-pago” de los socios o bien disminuyendo los honorarios médicos.
Este sistema de gerenciamiento deteriora la calidad de vida no solamente de los médicos sino también de los pacientes. Cabal prueba de ello es el discurso del Presidente Bill Clinton de EE.UU. ante la Asociación Médica Norteamericana en 1998, cuando al referirse a los HMO (“Health Management Organization”) dijo:
• Algo anda mal cuando el médico pasa más tiempo con el contador que con su paciente.
• Algo anda mal cuando se emplean más horas llenando formularios que haciendo recorridas de sala.
• Algo anda mal cuando no es el médico quien toma decisiones médicas.
• Algo anda mal cuando esas decisiones tienen en cuenta intereses diferentes a los del enfermo.
• Algo anda mal cuando el paciente no es informado de todas las opciones sino solamente de las económicas.
• Algo anda mal cuando se deja de lado el juramento hipocrático que compromete al médico a seguir el tratamiento que de acuerdo a su juicio y conocimiento, considera el mejor para beneficiar a su paciente.
• Algo anda mal.

Un editorial del New England Journal of Medicine del 19 de diciembre de 1998 da cuenta que el 70% de los médicos han visto deteriorada su calidad de vida y la de sus pacientes y ese deterioro era proporcionalmente mayor en las áreas donde había sistemas de gerenciamiento médico.
A este respecto es ilustrativo el discurso del Dr. Scher, Presidente de la Academia Americana de Pediatría, el 15 de marzo de 2000, publicado en Dermatology World 2000 (mayo, pág. 3), refiriéndose, con un fino humor (pero certero) a las gerenciadoras de salud:
“Estos son tiempos de gran desafío para la medicina, especialmente ahora que burócratas y tecnócratas de las compañías gerenciadoras de salud están tomando cada vez más decisiones médicas.
Recientemente he escuchado esta anécdota durante un discurso dado por el Dr. C. Everet Koop en la New York Academy of Medicine sobre el presidente de una Gerenciadora de Salud, que tenía una entrada para un concierto de la “Sinfonía Inconclusa” de Schubert. No podía utilizarla así que se la dio a uno de sus auditores. A la mañana siguiente, el ejecutivo le preguntó al auditor qué le había parecido la Sinfonía.
Sin decir una palabra el auditor le entregó a su jefe un formulario oficial de auditoría con cuatro puntos principales.
Primero, por un período considerable, los que tocaban el oboe no tenían nada que hacer. Su número debe ser decididamente reducido, y su trabajo distribuido entre toda la orquesta, evitando así picos de inactividad.
Segundo, los 12 violines estaban tocando notas idénticas. Esto parece una duplicación innecesaria y el plantel de esa sección debe ser drásticamente disminuido. Si se requiere un gran volumen de sonido, se podría utilizar en su lugar un amplificador.
Tercero, no se cumple con ningún propósito útil al repetir con los cornos un pasaje ya tocado por las cuerdas. Si todos estos pasajes redundantes fueran eliminados, el concierto podría reducirse de dos horas a veinte minutos.
Y por último esta sinfonía tuvo dos movimientos.
Si Schubert no hubiera logrado sus objetivos musicales al final del primer movimiento, debería haberse detenido allí. El segundo movimiento es innecesario y debe ser suprimido.
La crítica concluía diciendo que si Schubert le hubiera prestado la atención necesaria a estos asuntos, hubiera tenido tiempo para terminar la sinfonía.

¿Significa todo lo antedicho que en salud no hay que gerenciar?

Nada de esto, hay que gerenciar.
Pero si gerenciar significa optimizar (no solo restringir) los recursos manteniendo (incluso mejorando) la calidad, los que están en mejores condiciones para ello son los médicos y la comunidad, con ayuda técnica (no ideológica) de los economistas.
Porque en salud no se puede pensar solamente en bajar los costos auditando nada más que la sobreprestación, por el contrario hay que auditar (y denunciar) también la subprestación.
Ejemplo:

1) un auditor “econometrista”- “a este paciente le están dando 3 antibióticos y con 2 es suficiente”.
2) un auditor médico-comunitario: “a este paciente le están dando 1 antibiótico pero necesita 2”.
La salud no puede guiarse sólo por las leyes del mercado, es un derecho humano básico y toda persona por ser persona tiene derecho a la salud, independientemente de su condición económica.
De no ser así, terminaremos en una salud “VIP” para unos pocos que tienen muchos recursos y una salud “villera” para unos muchos que no tienen nada.
El gerenciamiento en salud tiene que guiarse por el principio de justicia distributiva basado en la equidad.
En nuestro país el problema (en salud) no es la falta de recursos (30 mil millones por año) sino la distribución injusta de los mismos. Esa distribución debe ser implementada políticamente en términos de justicia y de participación comunitaria, porque la beneficencia sin justicia es humillación.

Medicina basada en la evidencia (MBE)

La MBE fue descripta por primera vez por Sackett como “la capacidad para acceder a la evidencia científica creciente, evaluar críticamente su validez y utilidad, e incorporarla dentro de nuestra práctica clínica” (1).
El mismo Sackett cinco años después afirmó (4): “He decidido nunca más escribir cualquier cosa relacionada a la MBE. Hay muchos más expertos de lo que sería saludable: retardan el avance de la ciencia y provocan daño a los más jóvenes al adueñarse de la verdad”.
La MBE puede informar pero nunca reemplazar el nivel de experiencia clínica individual y es esa experiencia la que decide si la MBE se aplica al paciente individual y, en ese caso, cómo debe ser integrado dentro de la decisión clínica (2).
Con respecto al metaanálisis, aún reconociendo su valor, debemos tener en cuenta sus limitaciones, dado que es un método retrospectivo, que combina la información publicada y asume una uniformidad de tratamiento y de la población, aunque el problema tratado no sea uniforme y las diferencias grupales sean médicamente relevantes (2).

Aspectos críticos de la MBE (3)

¿Evidencia de quién o quiénes?
Intereses no científicos (presión de la industria tecno-farmacéutica).
Los ensayos controlados informan sobre un paciente “promedio” y “sano”.
Los protocolos no siempre son comparables (tests de homogeneidad no siempre son concluyentes).
Los resultados negativos no se publican.
No tienen en cuenta los contextos sociales (efectos simbólicos).
No muestra evidencias sino los “argumentos” de esas evidencias.
No tiene en cuenta los “datos débiles” y las “excepciones”.
Utiliza únicamente datos cuantitativos. Sabiamente advertía Einstein en “Mi visión del mundo”: “No todo lo importante puede ser medido y no todo lo que puede ser medido es importante”.
Pasamos del “magíster dixit” a la “evidencia dixit” y de la Evidencia a la “Obediencia”.
Falacia “inductivista”: la población estudiada no es toda la población.
Puede ser útil para demostrar eficacia y eficiencia.
No es útil para demostrar calidad de vida (AVAC).
Los metaanálisis no evalúan la “calidad” de los estudios (profesionales).
No incorpora la “narrativa” (subjetividades de la enfermedad).
Agrest A: (cit. en 8) “La medicina es arte y ciencia, en arte no hay evidencia y en ciencia no hay certidumbres. Los autores de la evidencia son especialistas en efectos especiales.

Problemas éticos de la MBE (4)


Restricción en la libertad del médico para la toma de decisiones.
El costo-beneficio subordina valores morales:

- equidad distributiva
- justicia social
- autonomía
- calidad de vida
Usos espúreos por grupos de poder:
- Estado
- Gerenciadoras
- Compañías de seguros.

Una alternativa: la medicina basada en la narrativa (MBN)
La MBN (5) por su parte pone el acento no tanto en la visión médica sino en la visión del paciente.
La narrativa consiste básicamente en la subjetividad, esto es, lo que el enfermo siente que es su enfermedad.
Para un adolescente con granos en la cara el diagnóstico es acné, pero él siente vergüenza.
Para un paciente en el que el diagnóstico es sida, él siente discriminación.
Esta narrativa consiste en la representación de su enfermedad, que es la experiencia social de lo vivido humano como enfermo (6-7).
Para la MBE, los síntomas son objetividades medibles, para la MBN son subjetividades dolientes.
Para la MBE la enfermedad es una construcción biológica des-socializada.
Para la MBN la enfermedad es una construcción social con expresión biológica.
Para la MBE el enfermo es un promedio estadístico.
Para la MBN el enfermo es, kantianamente una persona, esto es, tiene dignidad y no precio, es un fin en sí mismo y no un medio, es un sujeto y no un objeto.
La MBE es la enfermedad, lo biológico
La MBN es el sufrimiento, “invisible” a lo biológico, se “visibiliza” en lo biográfico.
Para la MBE el enfermo es “un caso”.
Para la MBN el enfermo es una historia de vida.
La MBN es la búsqueda del “sentido” del sufrimiento: un modelo explicativo.
Es la mediación simbólica para la comprensión de la enfermedad.
Cuando tenemos una idea cabal de por qué o para qué sufrimos dejamos de sufrir, sigue el dolor pero solamente físico para lo cual tenemos analgésicos. El sufrimiento como dolor “total” desaparece. Para la narrativa, como ya se comentó, más que el interrogatorio se necesita un “escuchatorio” que en sí mismo ya es terapéutico. Un aforismo de Hipócrates ya lo advertía hace 2500 años: “Muchos enfermos se curan con la satisfacción de un médico que los escucha”. La MBA actúa con la eficacia simbólica que la psicoinmunología ha demostrado que interacciona a través de los mismos intermediarios inmuno-cito-químicos que la eficacia biológica.
Como ya se mencionó anteriormente, a través de la narrativa podemos desentrañar (porque a veces no es tan evidente) el verdadero proyecto de vida y esto es trascendental, porque constituye el “motor” para vivir tanto en salud como en enfermedad.
En palabras de Nietzsche: “quien tiene un por qué vivir, tolera cualquier cómo vivir”.
Con lo hasta aquí planteado ¿Quiere decir que hay que eliminar la MBE? Nada de eso, hay que integrarla con la MBN.
Diagnóstico y tratamiento deben ser juicios reflexivos con:
- examen clínico minucioso
- lectura “inteligente” de los exámenes complementarios (“intus-Iegere”: leer adentro)
- incorporación crítica de la MBE (dónde, cuándo y en quiénes se efectuó el estudio)
- integración con experiencias propias y ajenas.
- enriquecer la relación médico-paciente con la narrativa.
Se trata de visualizar en cada paciente aquella sabia definición de Miguel de Unamuno: “Un enfermo es un ser humano de carne y hueso, que sufre, piensa, ama y sueña” (8).

BIBLIOGRAFÏA

1.- Sackett DL: The need for evidence-based medicine. JR Soc Med 1995; 88: 620-4.
2.- Doval H, Tajer C: Evidencias en cardiología. GEDIC, Bs. As. 2001.
3.- Feinstein AR, Horowitz A: Problems in the “Evidence” of “Evidence-based Medicine”. Am J Med, Diciembre 1997.
4.- Sackett DL: The sins of expertness. BMJ. Mayo 2000.
5.- Hudson Jones A: Narrative in medical ethics. BMJ, January 1999.
6.- Kleinman A: The illness narratives. Suffering, Healing and the Human Condition. USA, Basic Books, 1988.
7.- Trisha Greenhalgh, Brain Hurwits: Narrative based Medicine. Why study narrative? BMJ, January 1999.
8.- Unamuno M. de: La vida literaria. Espasa-Calpe, Madrid, 1977.

 

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