Decisiones judiciales terminan perjudicando a los prestadores
La Justicia, y ahora un proyecto de ley, imponen nuevas y obligatorias coberturas a las obras sociales, lo cual hace que la variable de ajuste sea la retribución de los profesionales de la salud.
Lo que comenzó siendo una tendencia ya se ha convertido en una desordenada moneda corriente: fallos judiciales que imponen coberturas a las obras sociales y a empresas de medicina prepaga que deben abonarse con los mismos ingresos de siempre. Esta situación directamente impacta sobre la retribución profesional, la que termina por convertirse en la variable de ajuste.
Un proyecto de ley para que se agregue al Programa Médico Obligatorio los tratamientos para la infertilidad, amenaza con convertirse en una bomba de tiempo que hace imprescindible que cuanto antes, el gobierno, desde la Superintendencia de Seguros de Salud, convoque a un diálogo amplio de todos los sectores involucrados para que se defina qué coberturas se quiere dar y con qué fondos se financiarán.
También se debe disponer de las correlativas disposiciones legales para impedir que falos judiciales sigan enrareciendo el sistema sanitario con fallos, cuya justicia no se discute aquí, pero que no obstante repercuten sobre la calidad de vida de los profesionales de la salud y sus familias.
Un claro ejemplo de esta anómala situación es, como se verá más adelante, el reciente fallo judicial que obliga a una prepaga a costear el alimento para celíacos cuyos costos son realmente altísimos.
Fallo contra el IOMA
El Tribunal Oral en lo Criminal II de La Plata le ordenó en abril al IOMA que preste cobertura integral a un matrimonio para un tratamiento médico de fertilización in vitro.
Voceros judiciales indicaron que, al hacer lugar a una acción de amparo, los jueces Claudio Bernard, Liliana Torrisi y Carmen Palacios dispusieron también que la obra social deberá reintegrar -en el plazo de tres días- los gastos que en concepto de honorarios, prácticas médicas y medicamentos, previa acreditación, efectuó el matrimonio accionante con motivo del inicio del tratamiento, el 23 de febrero último.
Además señalaron que en la presentación, la pareja explicó que desde hace 18 años intentan lograr un embarazo sin obtener resultados, y que en 2005 iniciaron tratamientos médicos que también fracasaron.
Por ello, les fue recomendado como única vía posible la fertilización in vitro, mediante una técnica denominada ISCI, que les demandó, desde julio de 2008 un gran esfuerzo económico.
Este nuevo intento tampoco tuvo resultado positivo y ante esta situación, y la imposibilidad económica, se recurrió al IOMA, que le denegó la cobertura para dichas técnicas de tratamiento, porque no figuran dentro del nomenclador (PMO).
En la presentación se explicó que "justamente no estar en el nomenclador de ningún modo importa que dichas prácticas se encuentren prohibidas, atento al objeto principal que esas entidades (obras sociales) persiguen: la satisfacción integral de la salud".
El Tribunal finalmente resolvió -al entender que de las historias clínicas presentadas surge que la única posibilidad que tiene el matrimonio, es la técnica in vitro solicitada- hacer lugar al amparo y que IOMA dé cobertura total.
Alimentos para celíacos
También en abril, un matutino porteño dio cuenta de que un tribunal dispuso que una prepaga solvente el costo de harinas y premezclas para celíacos, en la proporción con que cubre los medicamentos.
El fallo de la Cámara en lo Civil y Comercial Federal consideró que es posible aplicar un artículo de una ley aunque ésta no esté reglamentada, máxime cuando lo que está en juego es la salud de una persona, que nunca puede quedar supeditada a una decisión del Poder Ejecutivo.
Por eso, ordenó a una empresa de medicina prepaga la cobertura de parte del costo de harinas y premezclas libres de gluten para una niña celíaca en la misma proporción en que lo haría con un medicamento, en función de la recientemente sancionada ley de celiaquía, que aún no se reglamentó.
La celiaquía, como se sabe, es una patología alimentaria caracterizada por la intolerancia permanente al gluten, una proteína presente en el trigo, la avena, la cebada y el centeno, lo que provoca síntomas intestinales, retraso de crecimiento en niños, retraso del desarrollo y de la pubertad y talla baja, entre otras reacciones en la salud.
Los casos detectados en el país son unos 25.000, pero no se descarta que haya muchísimas más personas que, sin saberlo, padezcan esta enfermedad.
El 2 de diciembre pasado, y como corolario de una larga e intensa campaña de parte de familiares de pacientes celíacos, el Congreso aprobó la ley 26.558, promulgada el 29 de ese mes. El artículo 9 de la norma establece las obligaciones de cobertura asistencial de obras sociales y prepagas para con los celíacos, las que comprenden "la detección, el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento [...] incluyendo las harinas y las premezclas libres de gluten, cuya cobertura determinará la autoridad de aplicación".
Los jueces Ricardo Víctor Guarinoni, Alfredo Silverio Gusman y Santiago Kiernan ponderaron precisamente lo indicado en ese artículo al hacer lugar al amparo presentado por la defensora oficial de menores Silvia Otero Rella en favor de una niña celíaca, y por pedido de sus padres. En primera instancia, un juez del fuero había absuelto a la empresa (OSDE) de tener que responder al pretendido descuento en la compra de alimentos aptos para celíacos.
El tribunal limitó su alcance a los productos enunciados en el artículo 9 de la ley, por lo que dispuso que OSDE deberá "reintegrar a los actores un porcentaje idéntico al que reconoce para la compra de medicamentos en general" en la compra de harinas y premezclas libres de gluten.
Los bizcochos con grasa cuestan 12 pesos el kilo pero para celíacos tienen un valor de 62 pesos. La harina común cuesta 4 pesos por kilo y 25 para celíacos; en materia de fideos los costos son de 6 y 14 pesos, respectivamente.
Proyecto de ley
Por otra parte, un proyecto de ley presentado en la Cámara de Diputados de la Nación apunta a obligar a obras sociales y empresas de medicina prepaga a incluir en la cobertura mínima los tratamientos contra la infertilidad.
La iniciativa, que fue presentada por la diputada Silvia Majdalani (Unión-PRO), busca adaptar la legislación vigente a las exigencias de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a fallos judiciales que apuntaron en el mismo sentido ante demandas particulares.
Al incluir en el Programa Médico Obligatorio (PMO) los tratamientos contra la infertilidad, el proyecto impone la obligación de cubrir prácticas de fertilización asistida al sistema público, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga.
Al justificar el proyecto, la diputada Majdalani sostuvo que "la posibilidad de tener hijos biológicos debe estar abierta a todas las personas sin que su condición social represente una barrera en el acceso a ese derecho".
Por otro lado, indicó que la infertilidad "es un problema frecuente en esta sociedad" y afecta a "entre un 10 y un 15 por ciento de las parejas", por lo que concluyó que "la Ley debe ajustarse a esta realidad".
La iniciativa también contempla que la cobertura mínima obligatoria incluya los potenciales efectos adversos que produzcan los tratamientos y la asistencia psicológica que el médico interviniente considere apropiada.
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