Prevalencia de colonización por Streptococcus agalactiae en mujeres embarazadas
El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en INFORME ALAC. Ciencia y Ética - AÑO XIV - Número 1 - 2009, para su difusión a través de FABA Informa
Pérez S.(1), Chavez C.(1), Arriola G.(1), Lanza A.(2), García R.(5), Juárez M. J.(3), Riesco S.(7), Santanatoglia S.(6 ), Taus M.(3), Valles J.(4), Smayevsky J.(2).
(1) IACA Laboratorios, San Martín 68 (8000), Bahía Blanca, Prov. Bs. As., e-mail: laboratorios@iaca.com.ar / (2) CEMIC, Bs. As. / (3) INDABI, Gualeguaychú, Entre Ríos / (4) IBC Instituto de Bioquímica Clínica de Scrigna y otros, Rosario, Santa Fe / (5) Inst. Dr. Milani, Junín, Prov. Bs. As. / (6) Lab. Dres. Fares Taie, Mar del Plata, Prov. Bs. As. / (7) Lab. Riesco Galletti y Asoc., Gral Pico, La Pampa.
Introducción
Streptococcus beta hemolítico del grupo B de Lancefield (SGB) o Streptococcus agalactiae es un integrante de la microbiota habitual de la vagina y del intestino.
Si bien está involucrado en diversos cuadros infecciosos en adultos susceptibles, es reconocido principalmente como agente causal de enfermedad invasiva en neonatos y lactantes menores de tres meses, causando sepsis, neumonía y meningitis.
La colonización de la membrana mucosa del recién nacido está originada por la transmisión vertical del SGB desde la madre, ya sea en el útero, por vía ascendente o en el momento del parto.
El inóculo genital elevado, en el momento del nacimiento, aumenta significativamente la posibilidad de transmisión vertical y los recién nacidos son propensos a desarrollar enfermedad de comienzo precoz ( < de 7 días).
El promedio de transmisión madre-hijo a partir de madre colonizada en el momento del parto, es de aproximadamente 50% (29-85%). No obstante, sólo el 1 a 2% de recién nacidos (RN) de madres portadoras desarrolla enfermedad invasiva precoz.
La tasa de portación está relacionada con el grupo étnico, área geográfica, edad, etc.
Los factores que aumentan la incidencia de una infección invasora de comienzo temprano en RN de madres colonizadas son: bacteriuria por SBG, ruptura prematura de membranas (18 h o más antes del parto), parto a menos de 37 semanas de gestación y fiebre intraparto > 38 °C.
La estrategia para evitar la transmisión intraparto de la madre al neonato está basada, por un lado, en el reconocimiento previo al parto de los factores de riesgo maternos o en la identificación de la colonización maternal de SGB, a través de un programa de control de portación. En ambos casos, la administración de un antibiótico profiláctico adecuado, ha mostrado la reducción de patología por S. agalactiae entre 69 y 86%.
La efectividad del tamizaje neonatal depende del momento de la toma de muestra, del tipo de muestras a tomar y de la técnica de cultivo.
Por tratarse de una colonización intermitente, el rendimiento en la investigación de portación es superior cuanto menor es el tiempo entre la toma de muestra y el momento del parto. Estudios han demostrado que la colonización en las semanas 35-37 se correlaciona con colonización en el momento del parto.
La prueba de sensibilidad a eritromicina y clindamicina adquiere importancia en pacientes alérgicas a penicilina.
Objetivos
1) Determinar la prevalencia de portación vaginal y rectal de Streptococus agalactiae en mujeres, en el último mes del embarazo (35-37 semanas).
2) Comparar la recuperación de SGB a partir de la muestra de introito vaginal frente a la rectal.
3) Analizar el rendimiento de medios sólidos vs. medios líquidos en la recuperación de SGB.
4) Estudiar la prevalencia de la resistencia de Streptococus agalactiae a eritromicina y clindamicina.
Material y métodos
En el período comprendido entre el 1 de junio de 2003 y 30 de diciembre de 2004 y de acuerdo a un protocolo preestablecido, se investigó la portación de Streptococcus agalactiae mediante cultivo de muestras vaginal y rectal, en mujeres en el último mes de embarazo, procesadas en siete laboratorios de la Red ALAC, uno de Capital Federal y seis de ciudades del interior de nuestro país.
Población:
Criterios de inclusión:
Embarazadas con 35-37 semanas de gestación
Completar anamnesis con registro de datos personales y antecedentes sobre los siguientes factores de riesgo: a) partos prematuros o recién nacidos de menos de 2.500 g, b) sepsis o meningitis por SGB en el recién nacido y en la madre, c) bacteriuria por SGB previa en este embarazo y d) colonización vaginal por SGB previa en este embarazo.
Criterios de exclusión:
Paciente en trabajo de parto o ruptura prematura de membranas.
Ingesta de antimicrobianos dentro de los 7 días previos al estudio.
Tratamientos locales (cremas, óvulos) dentro de los siete días previos al estudio.
Métodos:
En todos los pacientes se recolectaron dos muestras por hisopado: una del primer tercio de vagina sin colocación de espéculo y la segunda ano-rectal.
La muestra vaginal se sembró en agar sangre ovina y en caldo cerebro corazón adicionado de 8 mg/l de gentamicina y 10 mg/l de colistina (BHls). La muestra rectal se inoculó en BHls
La placa de agar sangre se incubó por espacio de 24-48 h a 35-37 ºC, en tensión reducida de O2 y aumentada en CO2.
Los medios líquidos BHls se incubaron durante 24-48 h a 35-37 ºC, tiempo al cabo del cual se repicaron a placas de agar sangre ovina, las que tambien se incubaron por espacio de 24-48 h a 35-37ºC, en tensión reducida de O2 y aumentada en CO2.
Las colonias sospechosas de Streptococcus agalactiae hemolíticas y no beta hemolíticas se identificaron mediante las pruebas de PYR, CAMP, y se confirmaron serológicamente por técnica de coaglutinación con Phadebact Strep B test.
La sensibilidad a ampicilina 30 g, eritromicina 15 g y clindamicina 2 g fue evaluada utilizando el método de difusión en medio sólido, empleando Mueller Hinton con 5% de sangre de carnero e incubando por espacio de 24 h a 35-37 ºC, en tensión reducida de O2 y aumentada en CO2 , según normas NCCLS M100-S14, 2004.
Se determinó el fenotipo de resistencia a eritromicina y clindamicina mediante la técnica del doble disco, según norma de la NCCLS documento M100-S13. Vol 23 Nº 1, 2004.
El aislamiento de SGB en muestra vaginal y/o rectal se consideró como positivo.
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Chi cuadrado con corrección de Yates (Graph Pad InStat )
Resultados
1- Se incluyeron en el estudio 1778 mujeres, se aisló Streptococcus agalactiae en 271 de ellas, que correspondió a 15.2% ( IC 95 13.5 - 16.9).
En el siguiente gráfico se presenta la frecuencia de recuperación de SGB en los distintos centros participantes.
La media de edad de la población estudiada fue 30.7 años con un rango entre 15 y 44 años (N=1487). La tasa de positividad de acuerdo al rango de edades se presenta en el siguiente gráfico. (Ver Figura 1. Distribución)
2- La tasa de recuperación de Streptococcus agalactiae en función del sitio de recolección de la muestra (n=1778) se presenta en la tabla A.
Al confrontar los resultados de la recuperación obtenidos en la muestra de introito vaginal con los del hisopado ano-rectal, sobre 271 mujeres portadoras de SGB se observó que mientras la pesquisa en muestra vaginal permitió aislar 189 cepas, la incorporación de la muestra rectal aumentó la recuperación en un 30.4% (82 cepas adicionales) (p<0.0001).
Es necesario destacar la importancia de realizar la búsqueda en ambas muestras ya que hubo 52 mujeres (18.9%) en las que se detectó SGB únicamente a partir de la muestra vaginal.
3- El análisis comparativo sobre el rendimiento de un medio líquido y uno sólido se realizó en 1315 pacientes a partir de hisopado vaginal, observándose que el empleo de un medio líquido de enriquecimiento selectivo aumentó la recuperación en un 26.4% con respecto a la alcanzada en el medio sólido (p< 0.01) tabla B.
4- Sensibilidad:
Las pruebas de sensibilidad realizadas en 188 cepas mostraron una resistencia global a eritromicina de 10.6% (IC95 6.2 - 15.0) y a clindamicina de 7.4% (IC95 5.5 - 9.3)
Los mecanismos de resistencia detectados fueron:
- Fenotipo MLSi - inducible: eritromicina resistente, clindamicina sensible (con achatamiento del halo de clindamicina): 1 cepa.
- Fenotipo MLSc - constitutivo: eritromicina y clindamicina resistentes: 13 cepas.
- Fenotipo M (eflujo): eritromicina resistente, clindamicina sensible (sin achatamiento del halo de clindamicina): 6 cepas.
La totalidad de cepas fueron sensibles a ampicilina.
5- Factores de riesgo
Datos sobre existencia de factores de riesgo se reportaron en 1067 mujeres sobre el total de 1778 incluídas en el estudio.
Presentaron situaciones de riesgo 31 (2.9%) y 5 de ellas eran además, portadoras de Streptococcus agalactiae (16.1 %). Registros que se discriminan a en la tabla C.
Sin embargo, hubo 146 (13.7%) que no presentaron factores de riesgo asociado, pero sí eran portadoras de Streptococcus agalactiae.
Conclusiones
La prevalencia de Streptococcus agalactiae fue de 15.2% en la población estudiada.
Habiéndose empleado la misma metodología de trabajo en todos los centros, la tasa detectada osciló entre 5,8% y 23.0% coincidiendo con otros datos publicados en nuestro país.
De acuerdo al grupo etáreo, el mayor número de pacientes estudiadas correspondió al grupo de 31-35 años de edad, coincidentemente con el mayor porcentaje de aislamientos (17%).
El cultivo simultáneo de muestras vaginal y rectal y el empleo de un medio de enriquecimiento selectivo optimizó el diagnóstico de colonización por SGB en la población estudiada.
Si bien la resistencia a macrólidos y clindamicina fue del 10%, su vigilancia adquiere importancia en el tratamiento de pacientes con alergia severa a penicilina.
Es importante destacar que en el 13.7% de las mujeres estudiadas que no presentaron factores de riesgo se aisló SGB, de no haberse realizado el cultivo no hubieran recibido tratamiento profiláctico para evitar la transmisión del germen al bebé recién nacido.
Bibliografía
1 Hillier S. A Schuchat Preventing Neonatal Group B Streptococcal Disease. The Role of the Clinical Microbiology. Clin Microbiol News 113-116, 19, 15,1997.
2 Uh Y, IH Jang, KJ Yoon, CH Lee, JW Kwon, MC Kim. Colonization Rates and Serotypes of Group B Streptococci Isolated from Pregnant women in a Korean Tertiary Hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 753-756, 16, 1997.
3 Dunne DM. Comparison of Selective Broth Medium Plus Neomycin Nalidixic Agar and Selective Broth Medium Plus Columbia Colistin Nalidixic Acid Agar for Detection of Group B Streptococcal colonization in Women. J Clin Microbiol 3705-3706, 1999.
4 CDC. Preventio of neonatal Group B Streptococcal disease. Revised guidelines from CDC.MMWR Morbid mortal Wkly Rep 2002; 51: RR-11: 11-28.
5 Morven S Edwards, Carol J. Baker. Streptococcus agalactiae (grupo B). Enfermedades Infecciosas Principios y Práctica Mandel Douglas y Bennett 6ª edición 2423-2434.
6 Di Bartolomeo S, Gentile M, Priore G, Valle S, Di Bella A. Streptococcus agalactiae en embarazadas, Prevalencia en el Hospital Nacional Alejandro Posadas. Revista Argentina de Microbiología, 142-144, 37, 3, 2005
|
|
