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Por Ana María Pertierra
Pesquisa neonatal para Fibrosis quística
Es la más común de las enfermedades genéticas graves. En el país tiene una incidencia de 1 cada 6.000 nacidos vivos. A pesar de que existe una ley provincial de pesquisa neonatal todavía no está reglamentada.

En un esfuerzo por instalar el tema en la comunidad y dar soluciones a cada vez más pacientes adultos que no tienen centros especializados para ser atendidos, el Centro Provincial de Fibrosis Quística organizó el primer congreso argentino que tuvo lugar en la ciudad de Buenos Aires los días 23 y 24 de abril pasados.
“El congreso superó ampliamente la expectativas de convocatoria. Estaba pensado para 300 asistentes y hubo más de 800”, dijo a Faba-Informa el doctor Edgardo Segal, director del Centro Provincial de Fibrosis Quística (FQ) y Jefe del Servicio de Neumonología del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata.
“Si bien desde el año 1978 la provincia de Buenos Aires tiene un programa para Fibrosis quística que funciona dentro del Hospital de Niños, todavía no está reglamentada la ley que obliga a la pesquisa neonatal”, señaló el especialista. Sin embargo –agregó– sé que se está trabajando fuertemente en ese sentido y que es muy importante la función de la Fundación Bioquímica Argentina.
La pesquisa neonatal es una rama de la medicina preventiva que brinda a los pacientes afectados de alguna alteración bioquímica o genética la posibilidad de disminuir su morbi-mortalidad. El screening neonatal para fibrosis quística que se asocia a un tratamiento temprano permite disminuir el compromiso pulmonar, reducir gastos de cuidados, tener efectos beneficiosos sobre el estado nutricional mejorando los parámetros de crecimiento y aumentando la sobrevida del paciente.
La Fundación Bioquímica Argentina (FBA) desde 1995 trabaja en la pesquisa de fibrosis quística, una determinación que junto a otros errores congénitos del metabolismo se realiza en sangre extraída del talón de los recién nacidos recolectada sobre papel de filtro y que, una vez seca se deriva al Laboratorio de Errores Congénitos de FBA.

• Dr. Gustavo Borrajo, Director del Programa Errores Congénitos de FBA

En diálogo con Faba-Informa, el doctor Gustavo Borrajo, director del Programa Errores Congénitos de la FBA, señaló que “ en el período que va desde diciembre de 1995 hasta diciembre de 2009 llevamos estudiados 838.663 niños para fibrosis quística con 132 casos positivos detectados y eso da una incidencia de la enfermedad de 1: 6.300 nacidos vivos”. Y – agregó– estos son los números más significativos que hay en la Argentina. Sin embargo, sólo corresponden a menos del 25% de los recién nacidos bonaerenses.
Según los datos estadísticos oficiales provistos por la DEIS (Dirección de Estadísticas e Información en Salud) del Ministerio de Salud para el año 2008, en la provincia de Buenos Aires hubo 280.318 nacidos vivos lo que para una población de 15.062.177 de habitantes da un índice de natalidad de 18,6 nacidos cada mil habitantes.
“Con una incidencia para fibrosis quística de aproximadamente 1: 6.000, y un índice de natalidad de 18,6 se deberían detectar 47 casos de FQ al año en la provincia de Buenos Aires”, explicó Borrajo. No obstante –agregó– nosotros el año pasado (2009) detectamos seis casos. Eso significa que la cobertura por pesquisa es relativamente baja.
La ley provincial Nº 13.905 sancionada en 1995 amplió a siete las determinaciones a los recién nacidos para hacer el screening de: hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria (ambas obligatorias en la provincia de Buenos Aires por Ley 10.429/86), a las que se agrega fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa, y enfermedad de orina de jarabe de arce. Sin embargo, todavía no está reglamentada y por tal razón no se cumple la obligatoriedad de las últimas cinco pruebas a todos los nacidos en territorio bonaerense.
“Se supone que cuando esto suceda próximamente el cambio será significativo: anualmente 80.000 chicos nacidos en hospitales provinciales, más casi 60.000 que nacen en hospitales municipales bonaerenses van a tener todas estas pruebas obligatorias”, puntualizó Borrajo.
Según los datos de FBA, durante el año 2009 se pesquisaron casi 100.000 chicos para fibrosis quística, 70% provenientes de la provincia de Buenos Aires y el 30% restante del interior del país. “Estas pruebas que hemos hecho provienen fundamentalmente del sector privado, lo que significa que estamos cubriendo menos del 25% de los chicos nacidos en territorio bonaerense”, destacó Borrajo.

Metodología de la prueba

En la prueba de screening hecha en sangre de talón de recién nacido para detectar fibrosis quística se mide el aumento de tripsina inmunoreactiva (TIR), una familia de moléculas producidas por el páncreas constituida por tripsina y varias isoformas de tripsinógeno que son antigénicas y pueden reaccionar ante un determinado anticuerpo. La TIR está aumentada en la fibrosis quística porque la afectación pancreática produce el bloqueo de los conductos por acumulación de moco viscoso, y el páncreas no puede volcar sus secreciones al intestino por lo que éstas regurgitan hacia la circulación aumentando su nivel en sangre.
El dosaje se hace mediante un inmunoensayo fluorométrico a tiempo resuelto. Como en todos los sistemas de pesquisa pueden darse resultados falsos positivos y falsos negativos.
“Nosotros tenemos falsos negativos, que en algunos casos tienen una explicación concreta, por ejemplo los recién nacidos con íleo meconial, que ante la obstrucción intestinal la TIR no aumenta en sangre, pero eso no significa un problema diagnóstico porque ante ese signo el pediatra va a indicar la prueba confirmatoria, el test del sudor. La preocupación surge ante los otros casos falsamente negativos y allí entra en juego la diferente severidad de las mutación, algunas producen insuficiencia pancreática y otras no”, explicó Borrajo.
Existen más de 1700 mutaciones diferentes en el gen CFTR de tal modo que la enfermedad puede presentarse en casi 3 millones de fibrosis quísticas diferentes con severidad variable. Pero entre las cinco mutaciones más frecuentes en Latinoamérica, la denominada delta F o pF508 constituye el 60% de los casos en Argentina.
La sensibilidad de la prueba de pesquisa está en el orden del 95 a 97%, eso significa que de cada 100 chicos hay de 3 a 5 que dan negativa la prueba.
Para Borrajo, los casos falsos positivos están más controlados. “ La tasa de re-citación que tenemos está en 0.6% eso quiere decir que de cada 1.000 chicos sólo a 6 le detectamos un valor falsamente aumentado”. Si bien ese porcentaje es para las pruebas de screening un valor aceptable, el especialista no deja de reconocer que si se consideran los valores absolutos son muchas las familias que deben someterse a la angustia y el estrés que genera un diagnóstico de esta naturaleza.
La toma de muestra se aconseja a partir de las 24 horas y hasta el 7º día de vida del niño y eso se debe a que la insuficiencia pancreática, que genera el aumento de TIR en sangre, progresa hacia el reemplazo de tejido funcional por tejido fibroso y el páncreas deja de producir TIR. Además la TIR “no es 100% estable” como los son los otros analitos. “A temperatura ambiente la muestra tiene 15 días de estabilidad”, dijo Borrajo.
Cuando el resultado de la prueba es patológico se pide una segunda muestra a los 7 días de la primera, se repite el ensayo para confirmar la identidad del recién nacido y el resultado. Si se confirma el resultado positivo se le indica el test del sudor como confirmación. Estudios que pueden completarse con análisis genéticos y de biología molecular en centros especializados.
Si bien se han discutido los beneficios y los riesgos de estas pruebas, estudios prospectivos hechos en Europa y los Estados Unidos han demostrado que la implementación de un programa de detección temprana de FQ por screening disminuye el número de hospitalizaciones, los gastos de los tratamientos, mejora la calidad de vida y la sobrevida del paciente.

Enfermedad genética

La fibrosis quística, o mucoviscidosis, es la enfermedad genética más frecuente de la raza blanca. Es una alteración caracterizada por enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exocrina y una elevada concentración de los electrolitos en el sudor. Está causada por la alteración del gen que codifica la síntesis de una proteína conocida con el nombre de “factor regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística” (CFTR por sus siglas en inglés), glucoproteína que forma un canal de cloro situado en la membrana apical de las células epiteliales. La CFTR facilita el paso de iones cloro a través de la membrana celular, lo que atrae sodio y agua a través de los espacios intercelulares, y fluidifica las secreciones. Cuando esta proteína se halla alterada se produce una deshidratación y aumento de la viscosidad de las secreciones mucosas y pancreáticas, que determina la obstrucción de los conductos de los órganos que poseen células epiteliales exocrinas, como los bronquios, páncreas, intestino y las glándulas sexuales. En las glándulas sudoríparas de los pacientes con fibrosis quística la conductancia del epitelio de los conductos se halla reducida a un nivel casi indetectable y, como consecuencia, los iones cloro y sodio no se pueden reabsorber normalmente, lo que origina un elevado contenido de sal en el sudor. Esta alteración se utiliza para realizar el diagnóstico de la enfermedad (Test del sudor).
Se hereda con carácter autosómico recesivo, lo que significa que para que un hijo tenga fibrosis quística ambos padres deben ser portadores del gen, con una probabilidad de heredar la enfermedad de un 25%. Produce alteraciones principalmente en el pulmón y el páncreas. Hasta hace pocos años estas alteraciones provocaban la muerte en la infancia, pero debido a los avances en el tratamiento dietético y de las alteraciones respiratorias y a la administración de enzimas pancreáticas, se ha conseguido mejorar la supervivencia media de estos enfermos.
“Hoy en día un paciente diagnosticado desde el nacimiento y bien tratado puede llegar a una sobrevida que vaya más allá de los 55 años”, concluyó Segal.