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PEEC
Programa de Evaluación
Externa de Calidad
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PEEC -Especialidad - Gases en Sangre
VARIABLES PREANALITICAS
Tras el éxito de la campaña realizada en el año 2007, la Federación Argentina de Cardiología (FAC) y la Fundación Bioquímica Argentina (FBA) vuelven a alinearse tras las políticas desarrolladas por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación con la Campaña de promoción de salud “100.000 Corazones para un Cambio Saludable - 2008”.


Dr. MARIO OSCAR VULCANO
1.- CONSIDERACIONES GENERALES

Con el objetivo de realizar nuevos aportes, el Subprograma de Control de Calidad de Gases en Sangre del Programa de Evaluación Externa de la Calidad (P.E.E.C) de la Fundación Bioquímica Argentina, quiere brindar distintos materiales (consideraciones técnicas, manejo de casos clínicos, ejercicios de autoevaluación, etc.) que pueden ser de utilidad a los profesionales participantes para obtener mejores resultados e interpretación de las determinaciones de pO2, pCO2 y pH. Esto puede redundar en un beneficio muy importante para la evaluación de los estados ácido-base y de oxigenación de los pacientes a quienes se le realizan estas determinaciones y muy especialmente a los que se encuentran en situaciones críticas.
En numerosos trabajos y publicaciones de este último tiempo se hace hincapié en que la más alta tasa de error en las mediciones de laboratorio de los gases en sangre, no es lo que ocurre durante el análisis en sí, sino lo que ocurre durante las fases preanalíticas y postanalíticas en el ciclo de procesamiento de muestras. Los modelos de control de calidad del futuro necesitarán direccionar todos los aspectos durante el proceso en su conjunto con el objeto de reducir las posibilidades de equivocaciones que incrementan la tasa de error de los resultados del laboratorio.
En general se han mejorado sustancialmente la precisión, la exactitud y el control de calidad de los diferentes equipamientos que se utilizan, ( con autocalibraciones periódicas, mejores líquidos o sustancias de referencia para control de calidad interno, mayor estabilidad y simplicidad en el mantenimiento de los sensores, etc. ) asegurando la calidad de los valores medidos y calculados.
Es decir que, de alguna manera, se han acotado en gran medida las variaciones analíticas, o sea las ocurridas durante el proceso de medición.
Pero también se ha concluido que sobre todo en la medición de los gases en sangre y el pH, la mayoría de los errores de gran parte de los laboratorios son errores que ocurren durante la fase preanalítica del proceso de obtención de datos del laboratorio. Tales errores tienen un significativo impacto sobre la utilidad que los datos obtenidos tienen fundamentalmente sobre la salud del paciente que puede derivar en consecuencias clínicas importantes, ya sea por la ejecución de terapias inapropiadas o la no realización de cuidados apropiados a la real situación del paciente.
Estos errores pueden acontecer desde la solicitud de la determinación, durante la toma, el transporte, la recepción y la conservación de las muestras obtenidas, hasta que su procesamiento realmente es efectuado. Dependiendo de la organización de cada laboratorio, varias de las variables preanalíticas pueden ocurrir fuera del alcance del laboratorio clínico si por ejemplo las muestras son extraídas en los servicios y luego remitidas al mismo sin respetar las condiciones que vamos a ir enumerando a continuación. En estos casos se hace imperioso que los laboratorios, a los efectos del aseguramiento de la calidad, dicten una serie de normativas o protocolos de trabajo a cumplir por los distintos operadores y vigile el estricto cumplimiento de los mismos.
Cabe acotar además que la ineficiencia de los datos obtenidos puede determinar asimismo una sobrecarga de trabajo y un aumento en los costos de funcionamiento del laboratorio.

2.- VARIABLES A CONTROLAR


2.1. Identificación del paciente y rotulación de la muestra
El primer punto a tener en cuenta es la correcta identificación del paciente y consecuentemente la rotulación de la muestra obtenida, que aunque parezca obvio suele ser una de las causas más groseras y comunes que acontecen sobre todo cuando el paciente no se encuentra en condiciones de plena conciencia.
Este proceso en realidad comienza propiamente con la solicitud de los estudios que no sólo debe detallar los análisis solicitados sino además contener información suficiente para identificar al paciente y al profesional solicitante debidamente autorizado, como así también proporcionar los datos clínicos pertinentes a dicho paciente
Se han propuesto numerosos métodos para asegurar la identidad del paciente (pulseras con códigos de barras detalllando datos personales, número de Historia Clínica, ubicación, etc. ). Es importante la rotulación de las muestras obtenidas ni bien son extraídas con algún tipo de etiqueta ( ya sea que contenga códigos de barras con la identificación del paciente, datos personales, el número de historia clínica, y/o el número de ingreso al programa de gestión que posea el laboratorio, etc.). Cabe destacar que en muchos laboratorios se utiliza una doble identificación del paciente para asegurar que la obtención de la muestra corresponda al paciente correcto.

2.2. Condición del paciente
Por otra parte el paciente debe estar en lo posible en un estado estacionario. Si es ambulatorio y con ventilación espontánea es conveniente permitir un reposo mínimo de 5 a 10 minutos antes de la extracción de la muestra tratando de que se sienta cómodo y evitando preocuparlo con la punción que se le va a realizar, pues ello puede alterar notablemente los valores de la muestra. A ese respecto puede ocurrir que el paciente hiperventile (con lo cual la pCO2 disminuye y el pH y la pO2 aumentan) o que disminuya la ventilación (con lo cual puede aumentar la pCO2 y disminuir el pH y la pO2).
Si el paciente está sometido a ventilación espontánea pero con oxígeno suplementario o algún tipo de ventilación asistida, debe tenerse en cuenta que deben haber transcurrido por lo menos 30 minutos desde que se instauró dicha condición ventilatoria antes de realizar la toma de la muestra. Dichas circunstancias deben informarse conjuntamente con los datos obtenidos, ya sea desde una simple máscara o sonda nasal con oxígeno hasta la ventilación por medio de un respirador (con el mayor detalle del tipo y condiciones de funcionamiento), a los efectos de que el médico tenga en cuenta dicha condición para interpretar adecuadamente los datos informados y efectuar los cambios que crea necesarios. De ser posible lo ideal sería determinar e informar la fracción inspirada de oxígeno ( FIO2 ) aunque no todos los equipos permiten medir la pO2 y la pCO2 de una muestra gaseosa.

2.3. Obtención de la muestra
Luego se debe proceder a seleccionar el lugar de la punción. La muestra más apropiada es la obtenida por punción arterial. Aunque los valores de los gases en sangre son iguales en todas las arterias, en general se prefiere realizar la punción de la arteria radial por su mayor simplicidad, acceso superficial y porque anatómicamente posee circulación colateral que puede compensar cualquier complicación. No obstante pueden utilizarse muestras de sangre arterial de las arterias humeral, femoral o pedia y con ciertas limitaciones y recaudos también utilizar sangre capilar arterializada u obtenida de un catéter; en este último caso se aconseja desechar un volumen equivalente a cuatro veces el espacio muerto del mismo antes de aspirar la muestra para analizar.
Debe asegurarse en lo posible una buena técnica de extracción realizada por un operador debidamente entrenado en extracciones arteriales y utilizando dispositivos de extracción adecuados.que fundamentalmente impida la contaminación con burbujas de aire.

2.4. Material a utilizar
Para ello pueden utilizarse jeringas de vidrio o descartables de plástico, pudiendo colocar además de un anticoagulante, que describiremos más adelante, una pequeña perlita de vidrio o acero para después poder homogeneizar bien la muestra antes de efectuar la medida en el instrumento.
La jeringa con la muestra obtenida debe taparse de inmediato con un tapón adecuado que permita el cierre hermético e impida el contacto con el medio ambiente. Previamente si se formó alguna burbuja de aire debe extraerse lo más rápidamente posible para evitar la contaminación y luego recién rotar o balancear varias veces para lograr una buena anticoagulación y homogeinización.
No obstante hoy en día , aunque de un costo algo superior, se cuenta con jeringas, con o sin aguja, especialmente diseñadas para la extracción de gases en sangre que ya contienen el anticoagulante adecuado y pueden venir provistas también de un dispositivo que permita el correcto cierre hermético junto al estricto cumplimiento de las normas de bioseguridad, impidiendo eventuales pinchaduras con la aguja. Estas jeringas preheparinizadas permiten estandarizar las medidas al impedir las amplias variaciones que pueden ser causadas por la preparación artesanal de las jeringas preheparinizadas por los operarios del laboratorio si no se siguen normativas estrictas en su realización.
Si la muestra es recibida y se verifican una rotulación incorrecta, presencia de coágulos o mala conservación debe ser reemplazada.

2.5. Anticoagulante utilizado
Otro de los factores muy importantes que pueden provocar errores es el uso de un tipo y/o concentración de anticoagulante equivocados. Para el análisis de los gases en sangre siempre se ha preferido como anticoagulante la heparina.
Originalmente se usó la sal de sodio y hoy en día se ha reemplazado por la heparina de litio ( aunque no es fácil conseguirla ). Esta tiene ventaja sobre la heparina sódica pues el porcentaje de litio es menor que el de sodio en la heparina sódica, por lo que brinda fundamentalmente dos efectos beneficiosos: a) eliminar los riesgos de error en la medición de sodio en la misma muestra ( esto es importante ya que hoy en día muchos equipos son multiparamétricos y miden no sólo los gases y el pH sino también los electrolitos y otros analitos) y b) posibilita menor ocurrencia de la formación de microfibrillas en la sangre.
Las jeringas especialmente diseñadas para la gasometría utilizan heparina de litio con calcio tamponado, adherida a las paredes para impedir la dilución de la muestra y permitir resultados más precisos de calcio iónico y electrolitos; es de destacar que la heparina ordinaria tiene un efecto quelante que disminuye la medición de calcio dando valores más bajo que el real. Dichas jeringas también pueden poseer, según la marca, un exclusivo sistema de ventilación, émbolos de baja resistencia, membrana porosa interna que cierra y elimina el aire residual de la jeringa, con lo que permiten un sistema estéril que minimiza la formación de coágulos, mínimo contacto del profesional con la sangre y como ya dijimos un excelente dosaje de electrolitos.
La concentración de heparina en el anticoagulante debe ser tal que permita obtener en la muestra una concentración final de entre 50 y 100 U.I./ml.
Se debe tratar de usar heparina seca; los productos comerciales que se utilizan usan principalmente capilares con heparina cristalizada y en las jeringas la forma liofilizada
Cabe acotar también que el uso de heparina líquida determina un volumen ajeno a la muestra difícil de cuantificar y que además del efecto de dilución sobre la hemoglobina, el hematocrito y los electrolitos, por su composición ( pH aproximado a 7,0, pCO2 de cero y pO2 de entre 65 y 150 mm de Hg ) determina variaciones que pueden ser significativas con disminución de la pCO2, y en general un aumento o medición más elevada de la pO2, en tanto que no parece haber variaciones importantes en el pH.
En todos los casos debe asegurarse una mezcla suave y eficaz de la sangre con la heparina. Para ello es aconsejable mover la jeringa hacia arriba y abajo y rotarla entre las palmas de las manos.

2.6. Contaminación de la muestra
En este momento de la obtención de la muestra (sobre todo si se efectúa en un servicio hospitalario y luego es remitida al laboratorio ), deben tenerse en cuenta fundamentalmente tres precauciones importantes.
La primera es precisamente la rápida remoción de alguna burbuja de aire que puede haberse introducido al realizar la extracción y la mezcla inadecuada de la muestra. El contacto del aire con la muestra puede determinar la disminución de la pCO2 (ya que el aire posee una pCO2 cercana a cero) y la modificación de la pO2. Esta modificación es variable y va a depender de cual sea el valor de la pO2 en la muestra, pues siempre tiende a alcanzarse un equilibrio entre las dos fases; en efecto si la pO2 de la muestra es menor que la del aire ambiente tenderá a aumentar la pO2 con relación a la real de la muestra; si por el contrario la pO2 de la muestra es significativamente mayor que la pO2 del aire ambiente tenderá a disminuir su valor. Una vez eliminado este factor de error debe taparse herméticamente la jeringa con un tapón adecuado.

2.7. Adecuado transporte y conservació n de la muestra
Los otro dos recaudos a tener en cuenta son el rápido traslado de la muestra y un adecuado transporte y conservación de la muestra, para efectuar el análisis lo antes posible.
El traslado rápido para realizar la medición antes de los 30 minutos de extraída la muestra es importante para asegurar una modificación no significativa de los gases en sangre. Debe tenerse la precaución de efectuar la menor agitación de la muestra, cosa que por ejemplo puede ocurrir cuando es trasladada la muestra desde el lugar de origen al laboratorio a través de tubos neumáticos.
En lo que respecta al transporte y conservación de la muestra, si ya se prevee que la demora en la medición será mayor a 30 minutos, conviene sumergir la muestra en una mezcla de agua y hielo y mantenerla así hasta que se efectúe el análisis. El tiempo máximo aconsejable en estas condiciones es de 2 horas y aún así, sobre todo los resultados de la pO2, son poco confiables.
Es importante señalar que la refrigeración es fundamental ya que la sangre es un medio vivo que contiene células que luego del muestreo consumen oxígeno y producen anhídrido carbónico, sobre todo si la muestra contiene una gran cantidad de leucocitos. A 37 oC la muestra obtenida tiene un mayor aumento de pCO2 y el pH y la pO2 disminuyen.
Es muy valioso especificar en el informe si se efectuó la medida entre los 30 minutos y las 2 horas de obtenida la muestra o cuando fue realizado después de 2 horas conservada en la mezcla agua-hielo o refrigerada. En este punto también tiene trascendencia el tipo de jeringa que se utilice para la obtención y conservación de la muestra (vidrio, tipo de plástico, polipropileno o poliestireno, porque puede existir un intercambio entre los gases de la muestra con los de la mezcla agua-hielo que se usa para mantener la muestra fría, sobre todo modificando la pO2 en mayor medida que la pCO2 y el pH. En el caso de que la demora en la medición sea importante y deba recurrirse a la mezcla agua-hielo o la refrigeración (a 4 oC) es conveniente usar jeringas de vidrio.

2.8. Precauciones previas a la medicion

Previo a la introducción de la muestra en el equipo de medida debe repetirse una adecuada mezcla con el objeto de obtener la mejor homogeneidad de la muestra, sobre todo si además de pO2, pCO2 y pH el equipo utilizado realiza simultáneamente mediciones de concentración de hemoglobina, valor del hematocrito y/o concentración de electrolitos. Asimismo es aconsejable siempre desechar las primeras gotas de la jeringa antes de introducir la muestra en el analizador.
También debe tenerse en cuenta que puede ocurrir un error en la medición de los valores de la muestra originado por la inyección o aspiración defectuosa de la muestra en el instrumento de medición. En general la aspiración de la muestra sanguínea por el instrumento puede generar una o varias burbujas de aire que al entrar en contacto con la muestra la pueden contaminar; esto a veces se puede eliminar si se empuja simultáneamente el émbolo de la jeringa.


Referenicas:


Plebani M. - “ Quality assurance of the preanalytical phase – complying with ISO 15189-2000 “. Bloodgas.org - Septiembre 2004.
Kahn SE. “ Specimen mislabeling: a significant and costly cause of potentially serious medical error “. Bloodgas.org - Abril 2005.
Mottram Carl D. y Blonshine Susan B. – “ Blood gas QC for the future “ Bloodgas.org – Abril 2006.
Noma Internacional ISO 15189:2007. “ Laboratorios clínicos – Requisitos particulares para la calidad y la competencia “
Wegerbauer Beth – “ How to avoid preanalytical testing errors: a virtual roundtable discussion “ Bloodgas.org – Julio 2008.


VARIABLES PREANALITICAS

Buen fin y mejor principio

Cierre exitoso de la Campaña Nacional Cien Mil Corazones


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