FBA

Debates actuales en Bioseguridad
Las condiciones de trabajo de los operadores, el análisis epidemiológico de los accidentes y el impacto ambiental.

Síntesis de la ponencia presentada en XVIII Congreso de la Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica, en la Ciudad de Panamá, el 1 de diciembre 2007.
"Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo refrán 'prevenir es mejor que curar'...Ojalá que las preguntas diarias cam-bien de 'cuál es el tratamiento' a 'cuáles son las causas', y 'si es evitable, entonces porqué no ha sido evitada?'."
John Ryle. El desafío de la Epidemiología. OPS.1989.
"Somos lo que hacemos, pero sobretodo, lo que hacemos para cambiar lo que somos"
León Gieco (cantautor argentino)

Horacio Micucci

La bioseguridad como derecho

En nuestra labor en Argentina, superando una concepción minimalista de la bioseguridad que la restringe al dictado de normas de procedimiento en el manejo de material biológico, hemos intentado privilegiar aspectos ligados a su vinculación con la calidad de la atención sanitaria y con los derechos de los pacientes (que en las instituciones de salud pueden verse sometidos a la infección o a la lesión con biopatogénicos), de los que traba-jamos en salud (lo que la relaciona directamente con las condiciones de trabajo) y de la población en general que puede sufrir el impacto ambiental de nuestras instituciones.
No abandonamos el criterio según el cual el objetivo de la bioseguridad es el análisis del accidente para dictar normas, desarrollar procedimientos o promover el uso de instrumentos que permitan evitarlos, lo que la convierte en una disciplina eminentemente preventiva. Pero discrepamos con quienes atribuyen la responsabilidad del acto inseguro que origina el accidente exclusivamente al operador, lo que los expertos en derecho laboral han denominado "ideología del acto inseguro". Si se abreva en esta concepción seguramente predominarán las medidas de carácter individual y su centro será la sanción sobre el que actúa de manera incorrecta. En cambio, nosotros creemos que esa labor preventiva debe hacerse mediante medidas de protección colectiva, a diferencia de las de carácter individual que predominan en la actualidad. (1)
Si se tiene en cuenta que los accidentes y las conductas individuales que los originan suelen tener causas mediatas en otros factores que pueden identificarse como condiciones de trabajo del operador, el olvido del análisis de dichas condiciones disminuye la efectividad de las medidas de protección. Por ejemplo, si se establecen normas de procedimiento seguro y no se tiene en cuenta el efecto de las excesivas horas de labor (a veces por salarios bajos que obligan a tener varios empleos) que incrementan el cansancio del operador con la consecuencia de falta de atención y violación de normas, de nada servirán ni los reglamentos ni la sanción a quienes no los cumplan. Aquí el exceso de horas de labor es parte de las condiciones de trabajo que generan actos inseguros.
Considerar como causas mediatas a las condiciones de labor nos lleva a centrar en la modificación de las mismas y en la labor educativa que destaque el derecho del operador a trabajar minimizando los riesgos. Es decir, pasamos de la bioseguridad basada en una concepción punitiva a otra basada en una condición educativa. Esto tiene consecuencias prácticas porque, por ejemplo, los Comités de Bioseguridad, ocupándose de las for-mas de trabajo, el tipo de procedimientos a ejecutar y los medios con los que se efectúan. más que un control policial sobre el operador deben ser un control del operador sobre sus condiciones de trabajo y sobre las conducciones que las deciden, con poder de veto sobre determinadas condiciones de trabajo.
La adopción de esta concepción que postulamos tiene otras consecuencias prácticas. Ahondar en la multicausalidad del accidente (es decir considerar causas inmediatas sin olvidar las mediatas) obliga a no quedarse en el acto inseguro. Por ejemplo si la falla humana está ligada a la fatiga debe decirse que esta fatiga es parte de condiciones laborales que implican demasiadas horas de trabajo. Son parte de las causas mediatas del accidente las jornadas prolongadas, los altos ritmos de trabajo, la carencia de elementos de protección o su existencia en número limitado que lleva al trabajador a desarrollar una conducta de "ahorro" de tales elementos ya sea restringiendo su uso a determinados pacientes o a determinadas situaciones, etc.
Lo anterior determina también otra definición de accidente. Así pasamos de la definición que dice que el accidente es un hecho fortuito que termina en una lesión del operador a aquella según la cual es la consecuencia de una situación de trabajo que se de-grada progresivamente, luego más rápidamente, para terminar en una lesión física o síquica. Esta última nos permite operar sobre los causales mediatos e inmediatos del acto inseguro mientras que la primera deja en manos del azar las causas de ese acto. (2)
Desde este punto de vista consideramos la utilización del método epidemiológico en bioseguridad, vinculándonos al debate epidemiológico actual.

Método epidemiológico y bioseguridad

Consideremos a la Epidemiología (3) como la ciencia que estudia:

• la distribución de un fenómeno sanitario (no sólo la enfermedad aguda o crónica, infecciosa o no)
  
• entre distintos grupos sociales de poblaciones, para buscar las causas de esa distribución
  
• e incidir en ella en sentido deseado.

Entonces, el fenómeno sanitario al cual podemos aplicar el método epidemiológico puede ser también el accidente en el manejo de material biológico. Observaremos quién se accidenta, dónde se accidenta y cuándo se accidenta, usando la tríada epidemiológica: persona, lugar, momento y ubicando y actuando sobre las razones de esa distribución del personal accidentado. Descubriremos cuáles son las condiciones colectivas del grupo afectado que hoy se pierden en el análisis reducido al caso o al individuo aislado. Analizaremos qué tareas realizan los accidentados, las condiciones en que trabajan (espacio y tiempo), si disponen o no de material de protección adecuado, si lo usan o no y los respectivos porqué mediatos e inmediatos. Entonces la Bioseguridad será Epidemiología del Accidente con material biológico y se convertirá en una estrategia sistemática de reducción de accidentes que se basará en:

• una evaluación realista de los riesgos, que exige entonces tener un mapa de riesgos del lugar de trabajo, primer objetivo de los Comités de Bioseguridad
  
• registrar cada accidente (o los incidentes que son aquellos eventos sin lesionados)
  
• el uso del método epidemiológico, para sacar conclusiones preventivas.

Desde ya esta concepción, en primer lugar, revaloriza los Comités de Bioseguridad en su faz educativa, preventiva y de control del operador sobre sus condiciones de labor. En segundo lugar, jerarquiza el registro de accidentes e incidentes como factor necesario a toda acción preventiva. En tercer lugar nos vincula al debate epidemiológico actual. (4)
En nuestro caso, al abordar este planteo y superar la mera enunciación, aparece como primer necesidad el registro de accidente. Y aquí hemos encontrado notables defi-ciencias en Argentina. Para tomar un tipo de lesión que es fácilmente advertido por el operador como es el accidente con cortopunzantes, notamos que, al momento de plantear esta ponencia, hay defectos en el registro de los mismos. A menudo en las estadísticas de la Superintendencia de Riesgo del Trabajo, se contabilizan en el rubro "Choque con objeto extraño" o en "Otros". Huelga decir que con este agrupamiento es difícil, por ejemplo, tener una estadística que permita conocer la evolución del número de este tipo de accidentes a lo largo del tiempo y según el lugar de trabajo. Ni que hablar de los accidentes en los que median aerosoles que es menos advertido por el propio personal.
No basta con registrar el número de accidentes. Son necesarios más datos: síntesis del mismo, cumplimiento o no de normas, tarea habitual o no, hora de trabajo del accidente, horas de trabajo de la víctima desde el último franco, cantidad de tareas realizadas en el día, espacio promedio por trabajador, etc. Por ejemplo, esto permitiría conocer más información acerca de las condiciones de trabajo que son causas mediatas del acto inseguro previo al accidente: si el trabajador se accidentó cuando tenía demasiadas horas de labor, o en tareas que no son aquellas que realiza habitualmente.
De lo anterior surge que, respecto al personal de salud, nuestra prioridad es promover el adecuado registro de accidente. Recientes cambios en la modalidad de registro pueden mejorar la situación.
Avanzar en la bioseguridad como derecho del trabajador de la salud impactará también en el aspecto relacionado con el derecho de los pacientes ya que si se mejora la bioseguridad del operador, disminuirá correlativamente el riesgo de los pacientes en su paso por las instituciones de salud.

Bioseguridad e impacto ambiental

En lo que hace a la bioseguridad como derecho de la población ante el impacto ambiental de las instituciones de salud (el tercer aspecto de la bioseguridad como derecho según se ha expresado más arriba) hemos centrado nuestra actividad en dos cuestiones en que el riesgo trasciende del laboratorio a su entorno:

1. Residuos biopatogénicos
   
2. Transporte de material biológico al exterior

En lo que hace a los residuos biopatogénicos hemos concentrado nuestra actividad en:

• Promover el cumplimiento de la legislación si la hay.
  
• Difundir procedimientos seguros de eliminación si no hay legislación en el lugar.
  
• Estudiar la problemática del pequeño generador público o privado por ser agente de atención primaria en el primer nivel de atención, clave en la aplicación de la Estrategia de Atención Primaria de Salud.
  
• Aprovechar con esos fines a las organizaciones gremiales que agrupan a profesionales que actúan en el primer nivel de atención.
  Con ese marco conceptual, nuestra labor se ha centrado en difundir legislación vigente y metodología segura de gestión de residuos, educar en la misma, asesorar en las situaciones puntuales que se planteen y coordinar convenios voluntarios y colectivos de gestión de residuos a través de gremios profesionales.

Respecto al transporte de material biológico, en Argentina hay legislación, pero es poco conocida. Nos hemos planteado como objetivo difundirla, promoviendo su cumplimiento, ayudando simultáneamente a desarrollar metodología legalmente válida y económicamente accesible.

Debate epidemiológico y bioseguridad

Desde la concepción que postulamos no hemos podido abstraernos del debate de la Epidemiología laboral latinoamericana. Hay también aquí nuevos enfoques teóricos y metodológicos.
Entre los enfoques teóricos surgen los siguientes interrogantes:
¿Enfermedad de origen laboral es sólo la lesión física producto del accidente con sustancias biopatogénicas o también debe considerarse el aspecto de alienación respecto al producto y la fatiga síquica y social y la incapacidad transitoria sicosocial, que originan condiciones de trabajo fatigosas o de tensión?. Nos ha preocupado en este sentido la aparición entre los bioquímicos, en algunos lugares, de una disminución en la acción social, expresada en la falta de tiempo para la capacitación profesional, indicador de horas excesivas de labor y preanuncio del accidente por condiciones de trabajo que facilitan la aparición del acto inseguro. Se ha dicho que lesión es también desgaste: ¿No es desgaste (además de la lesión física) la imposibilidad de desarrollar una capacidad síquica como es el perfeccionamiento por carencia de tiempo o exceso de tiempos de trabajo?.
Entre los nuevos enfoques metodológicos aparece la necesidad de búsqueda de metodologías de medición de las condiciones de trabajo más allá de una valoración subjetiva. Es nuestra preocupación actual analizar la posibilidad del uso del Método Lest para casos de puestos de trabajo vinculados con la manipulación de material biológico en el laboratorio.
El método Lest tiene como fin evaluar las condiciones de trabajo de manera objetiva, llegando a un diagnóstico que califica como satisfactoria, molesta o nociva a la situación laboral del operador. Para llegar a la conclusión final el método analiza distintas variables agrupadas en cinco aspectos: entorno físico, carga física, carga mental, aspectos psicosociales y tiempo de trabajo. La conclusión se fundamenta en los puntajes asignados a cada una de las variables consideradas. El principal aporte de este método es que permite cuantificar, y en consecuencia medir, las condiciones laborales del trabajador que, de otra manera, son tratadas de manera subjetiva.

Conocer la realidad para cambiar lo negativo

Algunos interrogantes específicos que nos surgen son:
¿Cómo ha impactado, y en que medida, el desarrollo tecnológico en las condiciones de bioseguridad del laboratorio?. Si existe ese impacto ¿cómo se expresa en las formas manuales y en las automatizadas de labor?. Y también ¿La coexistencia de formas manuales y automatizadas es sólo un proceso en cambio o, como en la realidad industrial latinoamericana, la coexistencia es parte de un modelo global?.
Nuestra intención es profundizar en el registro detallado de diferentes situaciones para establecer relaciones de causalidad que nos permitan prevenir los accidentes. Para eso intentamos conocer para modificar las condiciones inadecuadas que aparecen en nuestra labor cotidiana.

Bibliografía:

1. Laurell AC. Trabajo y salud: Estado del conocimiento. En Debates en Medicina Social. OPS / Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Ecuador: Non Plus Ultra; 1991. p. 249-321.
2. Jarne AR. Bioseguridad Hospitalaria, Nuevo enfoque teórico. Acta Bioquim Clin Latinoam. 1990; 24 (3): 241-246.
3. 3. Mac Mahon B y Trichopulos D. Epidemiología. Madrid: Marban; 2001. p.1-14.
4. Micucci HA. Bioseguridad como epidemiología del accidente y las condiciones de trabajo como causas del mismo. En Temas de Zoonosis II. Editores Cacchione R, Durlach R y Larghi O. Buenos Aires: Edición Asociación Argentina de Zoonosis; 2004. p. 423-428.