Elementos fúngicos con micromorfología alterada
Bava, AJ. Cátedra de Micología. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad Nacional de La Plata. Hospital de Enfermedades Infecciosas "Dr. Francisco J. Muñiz". Buenos Aires. Argentina.
Correspondencia a:
Prof. Dr. Amadeo Javier Bava E-mail: javibava@biol.unlp.edu.ar
A pesar de sus limitaciones de especificidad y sensibilidad, la microscopia constituye una herramienta de gran valor en el diagnóstico micológico, ya que permite la identificación de diversas estructuras que, en algunos casos establecen la sospecha y en otras el diagnóstico certero de una infección fúngica (1).
En muchos casos, la visualización de ciertos elementos fúngicos, como filamentos, levaduras, esférulas con endosporos, cuerpos asteroides o fumagoides, son de valiosa ayuda para arribar al diagnóstico de micosis.
Ocasionalmente, las estructuras fúngicas con valor diagnóstico se presentan en las preparaciones microscópicas de materiales clínicos con su morfología microscópica habitual alterada, dando lugar en algunos casos al asombro de los eruditos y en otros a la confusión por parte de observadores inexpertos.
Por suerte, la mayoría de las veces, estas estructuras, que podrían ser consideradas como "aberrantes", no son mayoritarias en el extendido, por lo que no dificultan en demasía el arribo al correspondiente diagnóstico etiológico.
Un caso a tener en cuenta por su frecuencia es el de Candida albicans, especie que puede desarrollar tres diferentes morfotipos en los materiales clínicos y tejidos: levaduras, seudomicelios y micelios verdaderos (2). Esto último puede llevar a confundirla, más aún cuando no se encuentra acompañado de levaduras, con otros hongos que habitualmente producen filamentoso hialino, tales como las especies de Aspergillus u otros hongos miceliales hialinos (fotografía 1).
< Fotografía 1: micelios producidos por Candida albicans en una muestra de esputo de un paciente con SIDA (40x).
Como puede observarse en la fotografía 1, los filamentos de Candida presentan tabiques verdaderos y no los estrangulamientos periódicos que definen al seudomicelio como tal, así como ocasionalmente tampoco pueden observarse levaduras acompañantes.
De igual manera, los seudomicelios pueden confundirse fácilmente con los filamentos verdaderos de los dermatofíticos en los materiales córneos escasamente digeridos, a pesar de las claras diferencias que teóricamente existen entre ambos.
Un ejemplo de "estructuras aberrantes" de Histoplasma capsulatum ha sido descrito por Garro & Bava, quienes en un material obtenido por escarificación de una lesión cutánea presente en el labio de un paciente con histoplasmosis asociada al SIDA, encontraron un número considerable de estas formas morfológicas correspondientes a H. capsulatum (3).
Las mismas consistieron en levaduras de un tamaño mucho mayor al habitual, la formación de seudomicelios (fotografía 2) y de otras formas definitivamente pleomórficas, poco parecidas a las típicas levaduras intracelulares de H. capsulatum. Igualmente, la preparación mostró formas típicas, teñidas en casquete con la técnica de Giemsa, que permitieron el diagnóstico inmediato, mientras que las consideradas aberrantes sólo se visualizaron claramente con la aplicación de una modificación rápida de la técnica de Grocott (4).
El paciente había sido erróneamente diagnosticado y tratado localmente con una crema que contenía además de un antifúngico (miconazol), corticoides y antibióticos antibacterianos. El hallazgo llevó a pensar que estas "formas aberrantes" podrían representar una respuesta de adaptación biológica por parte del hongo al desarrollar en un medio con su inmunología y ecología microbiológica alteradas.
Podría asumirse que la intención de Histoplasma capsulatum, un hongo termodimórfico, de producir seudomicelio constituiría un intento de pasar a la fase saprobiontica, la cual sí es micelial y adaptable, en teoría, a medios menos rigurosos que los tejidos humanos o como en este caso deteriorados por la acción de la medicación local.
Recientemente, en el sedimento del LCR de un paciente con criptococosis asociada al SIDA, Solari & Bava (datos no publicados) observaron, tras el agregado de tinta china, gran cantidad de levaduras capsuladas, muchas de las cuales originaban típicos seudomicelios (fotografía 2).
< Fotografía 2: levaduras de Histoplasma capsulatum emitiendo seudomicelios, en una preparación de una escarificación de una lesión cutánea, coloreada con una modificación rápida de la técnica de Grocott (100x)
El paciente, que padecía de hipertensión endocraneana, fue sometido a reiteradas punciones lumbares, lo que permitió la visualización microscópica de múltiples muestras de LCR, todas las cuales presentaron en mayor o menor proporción estas levaduras con seudomicelios.
Adicionalmente, se observó un deterioro de la cápsula de las levaduras y seudomicelios, el cual se tradujo por la presencia de partículas de tinta china en el interior de su estructura o bien por un borde desflecado de las mismas (fotografía 3).
< Fotografía 3: levaduras capsuladas con seudomicelio en el sedimento de un LCR observado con el agregado de tinta china (40x)
Esta última alteración morfológica podría adjudicarse a la actividad del tratamiento antifúngico con anfotericina B, que se administró al paciente durante su internación, tanto en su formulación como desoxicolato como asociada a lípidos.
Como antecedente relevante se encuentra el padecimiento por parte del paciente de múltiples episodios de meningoencefalitis criptococósica y la suspensión abrupta de los tratamientos antifúngicos establecidos en esas oportunidades, la mayoría de las veces por la fuga del paciente. Si bien no figuraba en la historia clínica, existió un informe oral acerca de una eventual resistencia determinada "in vitro" al fluconazol de una de las cepas de Cryptococcus neoformans aisladas del LCR, que finalmente no fue confirmado. Sin embargo, tratar de establecer alguna relación entre la producción de seudomicelio y la eventual resistencia antifúngica, resulta un poco aventurado.
Como dato adicional, el cultivo del LCR en agar glucosado de Sabouraud y agar chocolate, incubados a 37ºC durante una semana, determinó el desarrollo de colonias típicas de C. neoformans. El estudio microscópico con tinta china de las colonias desarrolladas no permitió observar levaduras con seudomicelios y sí las habituales formas redondeadas con escasa cápsula.
Bava & Alvarez Guidi han descripto la presencia de levaduras de Paracoccidioides brasiliensis en materia fecal de un paciente portador de una forma diseminada aguda o infanto - juvenil de paracoccidioidomicosis, el cual fue erróneamente diagnosticado como portador de una parasitosis (5).
Tal como se observa en la fotografía 4, los elementos del hongo se observaron al examen en fresco de las heces como levaduras de gran tamaño, de paredes gruesas y en ocasiones abollonadas, sin los característicos múltiples brotes (cuando lo hubo fueron únicos) que la asemejan a una "rueda de timón" (6).
< Fotografía 4: levaduas de Cryptococcus neoformans en un LCR, que presentan pequeñas partículas de tinta china dentro de la estructura capsular (40x).
Las alteraciones morfológicas observadas en las células del P. brasiliensis en la muestra fecal, podrían ser adjudicadas a su presencia en un medio adverso, no habitual, como lo es tubo digestivo. Esto sería cierto, teniendo en cuenta que en el mismo paciente, el material purulento extraído de una de las múltiples adenopatías que presentaba, mostró levaduras de P. brasiliensis con la micromorfología típica de la especie (5).
La presencia de morfologías "no habituales" o en todo caso "aberrantes" de diversas especies fúngicas en las preparaciones microscópicas de materiales clínicos, constituye un hallazgo poco común, que no debe pasar desapercibido para el observador. En todos los casos, estas formas atípicas parecen ser una respuesta de adaptación del hongo al desarrollo en un determinado medio ambiente, motivo por el cual nos entregan una información indirecta de las condiciones del medio y su relación con el hongo.
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