FBA

Candida y diarrea
Bava, Amadeo Javier & Zuiani, María Fernanda
Sub Programa Micología del Programa de Evaluación Externa de Calidad (PEEC)
y Cátedra de Micología de la Facultad de Ciencias Exactas de la UNLP.

A pesar de la existencia de cantidades variables de levaduras en las muestras fecales que provienen de pacientes con diarrea, su eventual papel patógeno es permanente motivo de controversia. Incluso, es motivo de discusión el papel de las levaduras del género Candida en la etiopatogenia de los cuadros diarreicos en los pacientes que reciben tratamiento antibiótico.
Basándose en los resultados de estudios que encontraron <105 UFC
de Candida/mL de materia fecal en los pacientes sin diarrea, se ha establecido que las concentraciones superiores, pueden considerarse
como “patológicas” en aquellos pacientes que han recibido o bien se encuentran bajo tratamiento antibiótico.
Entre los factores asociados a la virulencia de las especies de Candida,
se encuentran las aspartil proteinasas, secretadas por diferentes cepas
e involucradas en el proceso de adherencia de Candida albicans a la mucosa intestinal humana y también a la capacidad de invasión de los tejidos.
En los pacientes con SIDA que padecen cuadros de candidiasis oral y vaginal, ha sido demostrada una asociación entre la expresión de aspartil proteinasas y la virulencia de las cepas de Candida aisladas de estos procesos infecciosos.
En el caso particular de la diarrea asociada al empleo de antibióticos antibacterianos, donde la presencia de Candida en las muestras fecales suele ser numerosa, ha sido propuesto como eventual mecanismo etiopatogénico la secreción de supuestas “toxinas fúngicas” o bien sustancias con “de actividad similar”.
Los resultados del estudio de la producción de aspartil proteinasas por parte de diferentes especies del género Candida han revelado diferencias entre cada una de ellas: mientras que en C. albicans han sido identificados 10 genes diferentes asociados a la elaboración de aspartil proteinasas,
Candida tropicalis, presenta sólo una lenta actividad proteolítica extracelular
y finalmente Candida glabrata no ha mostrado actividad proteolítica alguna.
“In vitro”, C. albicans produce aspartil proteinasas cuando desarrolla en medios con proteínas como única fuente de nitrógeno, siendo considerada
la expresión del gen SAP2 como principal responsable de la actividad proteolítica de la mayor parte de las cepas que desarrollan “in vitro” como levaduras.
Igualmente “in vivo”, las aspartil proteinasas han mostrado actividad proteolítica, actuando sobre el epitelio intestinal, habiéndose evidenciado
la expresión de estas enzimas en la candidiasis oral y en la degradación
de la mucina gastrointestinal.
Este último mecanismo de acción ha sido asociado a la virulencia de otros patógenos intestinales bacterianos, tales como Vibrio cholerae, especies
de Shigella, Helicobacter pylori y Yersinia enterocolitica.
En el caso particular de C. albicans, la cual coloniza las superficies mucosas, la degradación de la mucina por una aspartil proteinasa (SAP2) actúa favoreciendo la aproximación entre la pared celular fúngica y la superficie epitelial.
De hecho, fueron encontrados en niños que sufrían de diarrea aguda y crónica, niveles aumentados de proteinasa ácida secretada por cepas de Candida aisladas de sus materias fecales, con respecto a sujetos sanos,
sin diarrea. Cuatro de 9 aislamientos de Candida de los sujetos considerados como control (niños sin diarrea), produjeron aspartil proteinasas en cantidades comparables con cepas de Candida aisladas de niños que padecían de diarrea aguda o crónica. A pesar de estos niveles elevados
de aspartil proteinasas, los sujetos del grupo control no tenían diarrea.
Estos hallazgos contrastan con estudios previos que encontraban siempre niveles elevados de producción de estas enzimas en pacientes sintomáticos, respecto de los del grupo control.
La producción de aspartil proteinasas por especies de Candida aisladas a partir de mujeres con vaginitis siempre fue de mayor nivel que aquella de las cepas de Candida aisladas de mujeres portadoras asintimáticas. Igualmente, las cepas de Candida recuperadas de pacientes con SIDA y candidiasis oral produjeron alrededor de 8 veces la cantidad de aspartil proteinasas de los aislamientos de Candida obtenidos de sujetos normales.
La producción de aspartil proteinasas es evaluada mediante la prueba en agar BSA (con 1% de albúmina bovina) y una prueba de ELISA y los niveles elevados de la enzima secretados “in vitro” por las levaduras, detectados por estas técnicas, se correlacionaron con niveles elevados “in vivo” (por ejemplo en flujo vaginal de pacientes HIV positivas con vaginitis).
Cuando se intentó dilucidar el papel patógeno de las especies de Candida
en individuos adultos con diarrea post empleo de antibióticos, se realizó una evaluación cuantitativa de la presencia de Candida en sus materias fecales
y seguidamente, fue investigada la producción de aspartil proteinasas.
Los autores investigaron en forma cuantitativa la presencia de especies de Candida en pacientes sospechados de tener diarrea post empleo de antibióticos, pacientes sin diarrea que recibieron tratamiento antibiótico, pacientes con diarrea y sin tratamiento antibiótico y un grupo de control conformado por pacientes sin diarrea y sin tratamiento antibiótico.
La presencia de colonias de Candida fue significativamente superior en pacientes que recibían tratamiento antibiótico y tenían diarrea, mostrando recuentos de colonias más elevados que aquellos del grupo control.
En un estudio llevado a cabo por Danna y colaboradores, el desarrollo exagerado de Candida (con recuentos de 105 UFC/mL de materia fecal) fue observado únicamente en 7 (29%) de 24 pacientes con diarrea post empleo de antibióticos. En este mismo estudio, ninguno de otros 24 pacientes sin diarrea que recibieron antibióticos mostró desarrollo exagerado de Candida en sus materias fecales.
Sin embargo, en otro estudio, 52 (56%) de 93 pacientes sin diarrea que recibían antibióticos tuvieron desarrollo aumentado de Candida, sin que se observaran diferencias, cuando se compararon con los valores de los pacientes con diarrea post empleo de antibióticos. Las diferencias observadas entre los resultados de ambos estudios pueden estar determinadas por el número de pacientes evaluados en cada una de ellas
(4 veces mayor en el último).
Igualmente, estos últimos autores encontraron en pacientes con diarrea que no recibían antibióticos, un desarrollo aumentado de Candida (recuentos de 105 UFC/mL de materia fecal) mucho menos frecuente que en pacientes con diarrea post antibióticos, aunque la proporción de cultivos positivos para Candida no fue significativamente diferente.
Estudios previos han evidenciado que la flora habitual de las materias fecales se encuentra marcadamente disminuida en los pacientes con diarrea post antibióticos, observándose una correlación inversa entre el máximo incremento de las levaduras y la máxima depleción de las bacterias anaerobias.
El incremento de la positividad de cultivos para Candida en pacientes con diarrea post antibióticos, pacientes sin diarrea que reciben antibióticos y en pacientes con diarrea sin tratamiento antibiótico, sugiere que la disminución de las bacterias en las heces, debido al empleo de antibióticos o por dilución en presencia de diarrea, permiten a las especies de Candida desarrollar en forma exagerada, originando cultivos positivos y mayores recuentos de colonias.
Un hecho importante a tener en cuenta desde el punto de vista práctico, es que el promedio del recuento de levaduras en extendidos coloreados con Giemsa no se correlacionan con los resultados de los cultivos para Candida. Por ello, no debe sorprender la discrepancia entre la presencia de un gran número de levaduras en el recuento realizado mediante microscopia y en pobre desarrollo o la ausencia de Candida en los cultivos. Los autores sugieren que probablemente un número importante de las levaduras observadas al microscopio no son viables, de allí la falta de desarrollo en los cultivos.
Los resultados obtenidos por estos trabajos, muestran la precaución que debe tenerse al interpretar los hallazgos micológicos positivos para Candida, de muestras fecales de pacientes con diarrea asociada al empleo de antibióticos. La utilidad de los resultados de los cultivos y recuentos de colonias de Candida en muestras fecales o la visualización en preparaciones microscópicas es cuestionada por lo autores.
A partir del reconocimiento de las aspartil proteinasas como un importante factor de virulencia en las infecciones provocadas por Candida, su actividad
“in vitro” ha sido investigada. Debido a que las aspartil proteinasas han sido asociadas con una actividad destructiva de los tejidos en modelos humanos de candidiasis oral, se ha teorizado acerca del posible daño por estas enzimas de las células del epitelio intestinal. Sin embargo, en 8 pacientes sospechados de padecer diarrea asociada al empleo de antibióticos, no se encontraron evidencias de colitis o daño tisular.
En un estudio, todas las cepas de C. albicans evaluadas produjeron aspartil proteinasas, y no hubo diferencias significativas entre la cantidad de esta enzima producida por los aislamientos obtenidos de pacientes con diarrea asociada a antibióticos y el grupo control.
Puede especularse que las especies de Candida pueden producir temporalmente niveles elevados de aspartil proteinasas “in vivo”, pero podrían perder o disminuir esa capacidad “in vitro”, a causa, por ejemplo, de los subcultivos. No obstante, en aislamientos de C. albicans obtenidos de la cavidad oral, se ha observado una elevada capacidad de producción de aspartil proteinasas, sostenida y estable en el tiempo. Contrariamente,
otras cepas de C. albicans con escasa capacidad de producción de aspartil proteinasas muestran estabilidad en ese bajo nivel de producción en repetidos subcultivos.
En síntesis, los resultados de los estudios comentados, no confirman la sospecha previa acerca de los mecanismos etiopatogénicos de Candida
en la producción de la diarrea relacionada con los tratamientos antibióticos.
La producción de este importante factor de virulencia por cepas aisladas de pacientes con diarrea asociada al empleo de antibióticos no difiere de aquella de las cepas aisladas de los pacientes normales, lo cual indicaría que no intervendría de manera decisiva en la producción de la diarrea asociada
a antibióticos.

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