Servicios FABA

Coordinación General de Evaluación Epidemiológica
de Programas de Atención de FABA
ESPÍRITU DE COMPETENCIA
Pongamos más motivación que en el fútbol,
para mejorar en el campeonato mundial de salud
Autor: Dr. Ramón A. de Torres. Profesor Emérito de la Universidad de Buenos Aires

I.- Mortalidad Infantil en menores de cinco años en los 32 países mundialistas.

Es interesante analizar tasas de mortalidad infantil en menores de cinco años (Datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/en/) que muestran los 32 países cuyos equipos, después de una larga etapa de eliminatorias, con presupuestos significativos y apoyo de la mayoría de los sectores sociales y económicos, habían alcanzado la clasificación para disputar el campeonato en Alemania. Un resumen de esta información se puede analizar en la tabla Ver Tabla Nº 1

En la mortalidad infantil estamos del medio para abajo (Posición Nº 19).
Además incorporamos para comparación (con datos del mismo origen) los indicadores de nuestros vecinos no mundialistas en el 2006 y de dos países, antípodas en su estructura política, económica, étnica, climática y social, unidos por un denominador común, las cifras de mortalidad infantil más bajas de América: Canadá y Cuba. Ver Tablas Nº 2 y Nº 3

La visión comparativa de lo que cada país invierte en salud por ciudadano por año (estandarizado en dólares internacionales) y cuánto esto representa del producto bruto interno, abre la discusión sobre qué hacemos nosotros con la plata y la necesidad de revisar en forma urgente la racionalidad del “gasto”!. Aquí estamos del Amedio, un poquito arriba (Posición Nº 15)
Debe quedar aclarado que dólares internacionales, es la moneda que utiliza OMS homogeneizando los valores reales de la economía de cada país a los efectos justamente de que estos sean comparables, lo que no debe confundirse con el valor del tipo de cambio real.
Cuando las cifras muestran desviaciones es gasto inútil...¡no inversión!
Todos sabemos que la mortalidad infantil es un indicador más en el complejísimo contexto de la evaluación de un sistema de salud.
Sin embargo, por una alta precisión en los datos notificables y su vinculación con la salud sexual y reproductiva (que integra a todos), muestra claramente
la realidad de respuesta del Estado, cualquiera sea el sistema de gobierno que éste aplique.
No importa el sistema operativo, la mortalidad infantil mide la eficiencia del Estado en cuanto a garantizar el segundo más importante de los derechos humanos: la salud. El primero es la educación, tan estrechamente vinculada a la salud que es casi imposible establecer la prioridad de una sobre la otra.
Es tan estrecha esta correlación, que la mortalidad infantil no es sólo indicador de cómo funciona el sistema de salud sino que es directamente proporcional a como funciona el sistema educativo. Educación-Salud-Educación se parecen al cuento del huevo y la gallina.

II.- Análisis de causalidad

Hay que tener mucho cuidado con la interpretación de lo anterior. La falta
de educación nos lleva a asociarla en forma directa a los pobres e indigentes. Efectivamente la pobreza es un factor dramático en la causalidad de la mortalidad infantil y en la limitación de acceso a la educación.
Se ha publicado que en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la mortalidad infantil en menores de un año por mil nacidos vivos es 6,30 en Belgrano (circunscripción 16) y 15,8 en Villa Soldatti (Circunscripción 23). (1)
Estas cifras son el mejor ejemplo por el cual es imposible desdoblar los conceptos de salud-educación, ya que el sistema de atención médica del sector público de Salud de la Ciudad de Buenos Aires es muy importante,
con una inversión significativa en las áreas carenciadas del sur. La diferencia categórica de los indicadores se genera porque a las ineficiencias administrativas del sistema, se agrega una contribución lamentable, condicionada por la incapacidad educativa de la población para utilizarla.
Lo que no podemos dejar de tener en cuenta, que es el objetivo de esta presentación, es el factor “educación” en nuestro sector de los profesionales biomédicos, la de la conducción que genera las decisiones políticas y la de los empresarios que “viven” de la salud, quienes somos responsables del déficit de eficiencia administrativa, tanto en el sector público, mucho en el de
la seguridad social e inclusive en el privado absoluto.
Hay que implantar la inmediata evaluación de prioridades y cambios de conductas imprescindibles, en la “educación” de la dirigencia en salud.
Por corrupción, error y/u omisión la “clase dirigente de la salud” también tiene una responsabilidad significativa en la mortalidad infantil, que requiere un programa educativo que recupere a los “sanos de espíritu”.
Como se ha mencionado antes y lo indica la inversión anual en salud de nuestro país (1067 dólares internacionales anuales per capita) y su relación con el PBI (8,7%), el problema no es prioritariamente presupuestario.
La República Checa invierte 1302 dólares per cápita y afecta el 7.5% del PBI en salud. Los indicadores son muy diferentes: La Argentina tiene una mortalidad infantil de 20 varones y 16 mujeres (36 en total) y la República Checa 5 varones y 4 nenas (9 en total) . Algo similar ocurre con Croacia.
Este análisis comparativo se hace mucho más duro, cuando se tiene en cuenta Cuba, Chile, Costa Rica, Polonia, Trinidad y Tobago, Túnez,
Ucrania, entre otros.
El problema es la falta absoluta de orden en el cumplimiento de normas
y guías de atención médica y un irracional manejo del sistema financiero
de la salud.
En definitiva el principal factor de riesgo para explicar la causalidad de
nuestro déficit comparativo con el resto de los equipos que funcionan bien
es un problema de la “educación” de nuestra “clase dirigente biomédica” que no logra recuperar su lugar frente al hecho de que la atención médica en la Argentina este condicionada por la actividad de las empresas productoras
de medicamentos, reactivos y equipos por una parte y como contrapartida la actividad de economistas auditores de los sistemas prepagos e inclusive de las obras sociales sindicales y del estado.

III.- Una necesidad puntual

Un problema de dimensiones lamentables, sin repercusión social (aun entre profesionales) pero fácilmente vulnerable si actuamos seriamente, es la atención clínica, la utilización del laboratorio y la estrategia terapéutica en el manejo asistencial de la mujer en edad fértil. Estamos frente a una demanda de 10 millones de expuestas de las cuales 700.000 dan a luz anualmente.
El 20% de estas mujeres embarazadas o no, desarrolla una disfunción genital.

En la actualidad la respuesta a este problema, puede ser calificada como anárquica en lo metodológico y ello se ve reflejado en los indicadores vinculados al problema.
Dentro del complejo marco de la patología genital femenina, la Disfunción Vaginal (Vaginosis y Vaginitis) alcanza valores de prevalencia del 20% de todas las mujeres en edad fértil (alrededor de dos millones de casos anuales en nuestro país) y además de la patología intrínseca que disminuye la calidad de vida de la mujer en cualquier condición, es en la embarazada un indicador predictivo de problemas de bajo crecimiento fetal, prematurez, ruptura prematura de membranas e infecciones materno-fetales y del neonato.

IV.- Déficit en el Manejo de Información

En la Página del Ministerio de Salud y Ambiente (http://www.msal.gov.ar) figuran los resultados de la notificación de mortalidad infantil, ahora en menores de un año, por mil nacidos vivos, que se reproducen en la Tabla Nº 4.

En este sitio se documenta y analiza la tendencia de reducción de la mortalidad infantil desde el 2003 hasta la mitad del año 2005 (ultimo dato informado), con caídas del 15%, que se han logrado con la efectividad de varios programas.
Lo que hay que entender es que disminuir cifras realmente alarmantes
es algo que requiere un esfuerzo constante, pero que es esperado con medidas generales.
El logro actual al que todos debemos contribuir se ha logrado con acciones que han optimizado el control prenatal, la administración de medicamentos para corregir problemas hemáticos, metabólicos y una intensa promoción
de la lactancia materna.
Optimizar y uniformar la atención del problema de la disfunción genital asociado a problemas microbiológicos y la detección de la reacción inflamatoria de la mujer en edad fértil, con especial foco en la embarazada
es una asignatura pendiente en la que debemos colaborar.
Las importantes acciones de los respectivos sectores del estado, la verdadera revolución educativa iniciada desde el Ministerio de Educación, son factores fundamentales de corrección de los actuales indicadores de salud a mediano y largo plazo a los que le debemos, como lo pusimos en el apoyo al equipo
de fútbol, ponerle todo a la onda positiva de apoyo. ¡Debiéramos ir al Obelisco por cada punto de reducción de la mortalidad infantil comprobado!.
El problema es que la reproducción no espera. El país necesita una mayor cantidad de habitantes en el corto plazo para cubrir su extensión y sostener
su crecimiento. Cada niño debe nacer lo más hermoso posible y el Estado debe asegurar con equidad, que todos tengan salud-educación, educación-salud, cualquiera sea el lugar y el origen social donde haya nacido.
El Ministerio de Salud y Ambiente ha generado publicaciones con indicaciones para la atención médica. Son importantes quizá demasiado enciclopédicas
y en nuestra experiencia poco difundidas.
La prensa que ocupó metros de columnas mundialistas debería anunciar la oferta de publicaciones específicas sobre salud reproductiva que ha generado y produce el Ministerio de Salud y Ambiente, que pueden ser bajadas
de su página de Internet en forma gratuita.
En realidad debería ser obligatorio para todos nosotros demostrar que las hemos leído y emitir nuestras críticas para generar su optimización, pero hasta tanto se modifiquen cumplirlas.

VI.- Caminos críticos que no se pueden dejar de transitar.

Las variables de causalidad son casi infinitas, pero hay prioridades que no pueden dejar de someter a cambios ya: proponemos trabajar en el modelo antes descripto.
La prioridad de la propuesta que sostenemos es indiscutible por que:
a.- Las acciones propuestas son científicamente demostradas y utilizadas en todos los países del mundo “top tens” en el campeonato mundial de salud sexual y reproductiva y mortalidad infantil.
b.- Porque existe en la Argentina el recurso humano profesional necesario y suficiente, que debe ser utilizado racionalmente.
c.- Porque lejos de generar aumento presupuestario, reduce los costos económicos actuales de atención médica de la salud reproductiva.

VI.- Prioridad a agregar a las medidas instaladas ya por los servicios de salud.

Ajustar el manejo de guías de procedimientos integrales en la atención primaria de la Disfunción Vaginal de la mujer en edad fértil con especial focalización en la embarazada. Integrales significa que estén definidos los algoritmos básicos que definen el gradiente de complejidad necesario, para atender a las mujeres desde lugares donde directamente no se dispone de apoyo complementario de ningún tipo (laboratorio, imágenes) y secuencialmente lograr apoyo especifico del laboratorio periférico (BACOVA-ERIGE) para detectar a la mujer con riesgo gineco obstétrico y la derivación inmediata del 20% del total de mujeres en edad fértil a estudios clínicos
y complementarios en sectores especializados.
VII.- El ¨equipo Biomédico¨. De la defensa al ataque en la optimización de la Salud Sexual y Reproductiva.
La mortalidad infantil en menores de un año en la Argentina es de 14,4 para
el año 2004. La meta debe ser menos de 10 como mínimo, con todas las provincias en el 2010.
Se puede. Sólo que lo tenemos que tener como problema de estado
en lo científico técnico y como el más fanático sentimiento emocional, como jugando la final del mundial.
Estar informados de lo que se está haciendo cumpliendo con las normas establecidas. Y discutir los cambios necesarios y proponerlos seriamente, independiente de las presiones comerciales y demostrando a los auditores
el costo beneficio de las prestaciones con alto valor predictivo y no sólo aquellos desarrollos tecnológicos que mal utilizados transforman la inversión en salud en gasto inútil.
Sobre todo por que hay que recuperar un porcentaje alarmante de mujeres que no acceden a la atención médica, para lo cual vamos a tener que aprender que hacen las organizaciones no médicas para mejorar esa situación y si no podemos participar, al menos no entorpecer los programas que se desarrollan.
La Fundación Bioquímica Argentina, en el marco de su programa PROECO, ha generado dos proyectos de desarrollo permanente: www.fba.org.ar/bacova

a.-Taller Participativo Nominal: Balance del Contenido Vaginal.
BACOVA.

b.-Taller Participativo Nominal: Estudio de la Reacción Inflamatoria Genital. ERIGE

En estos proyectos ha compartido el desarrollo del Taller con varios grupos asistenciales del Sector Privado y del Sector Público y grupos académicos
de distintas Universidades Nacionales Estatales y Privadas. La combinación de ambos procedimientos resuelve el diagnóstico de la Disfunción Vaginal con los mas altos valores predictivos, mediante una sola prueba.
Ambos proyectos continúan abiertos a cualquier interesado, son no arancelados y basados en el trabajo real diario del laboratorio, ofrecidos
a todo bioquímico independiente de su lugar de origen.
Los resultados obtenidos desde el 2004 a la fecha han permitido lograr
la integración de un foro de discusión con la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) a los efectos de analizar guías de atención integral de la mujer en edad fértil en el marco de la disfunción vaginal, que intenta optimizar la propuesta actual de las indicaciones que ha generado el Ministerio de Salud y Ambiente. (2)
A diferencia de la actitud defensiva que empleamos en nuestra conducta
con respecto a guías de procedimientos y normas (que aparecen en el Boletín Oficial y en páginas de Internet etc.) en la actualidad estamos decididos
a llegar a los actores en forma directa y si es posible personal,
para lo que ya hemos integrado una red efectiva con una representación amplia en todo el país.
Encuestas casi copiadas en diferentes lugares del país, tanto en médicos, bioquímicos, farmacéuticos, odontólogos y el cuerpo de enfermería, muestran que el 95% desconoce, por ejemplo, la existencia de VIGIA (www.direpi.vigia.org.ar) lo que refleja una falla significativa en la “educación de la clase dirigente biomédica”, una ausencia lamentable de la motivación
en la universidad y una falta de la propaganda necesaria por parte del Estado.
Vamos a pasar al ataque con cinco delanteros, no con doble cinco y medio campistas. Un ejemplo plausible (aunque también opinable) es lo que
en este momento el Ministerio de Educación esta llevando a cabo con
la Ley de Educación.
Lo opinable es que realmente una ley de educación es como una ley integral de salud…nos supera a muchos.
Lo que nosotros estamos proponiendo es muy elemental en comparación. Estamos tomando una actividad prioritaria por su importancia en los resultados reales inmediatos de la salud sexual y reproductiva (asociada
a mortalidad infantil) y motivar (no tenemos fuerza para “obligar”) a que todo responsable, por lo menos, no lo ignore.
Es más, se trata de la discusión de un problema al que ningún profesional médico o bioquímico, pueda decir que esta fuera de su capacidad intelectual y/u operativa, ya que no requiere otra “tecnología” que el interés y asumir la responsabilidad necesaria.

Referencias bibliográficas
1. Mortalidad Infantil Ciudad de Buenos Aires. Jorge Eduardo Califano.
Master en Sociología. (Tesis de Maestría). Universidad Católica Argentina.
Salud Para Todos Año 12 Nº 129. Sep. 2004.
2. El cuidado prenatal . Guía para la práctica del cuidado preconcepcional
y el control prenatal Buenos Aires 2001. Ministerio de Salud y Ambiente.