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Entrevista al Dr. Rubén Torres
El sistema de salud argentino:
accesible pero inequitativo

• Dr. Rubén Torres, médico especialista en Salud pública, rector de la Universidad Isalud

Por Ana M. Pertierra

FABAInforma entrevistó al Dr. Rubén Torres, médico especialista en Salud Pública, ex superintendente de Servicios de Salud de la nación, docente y asesor de la OPS en Uruguay, Chile y Estados Unidos. Hace poco más de un año se desempeña como rector de la Universidad Isalud. Torres definió la estructura del sistema de salud argentino y según su visión, la clave para disminuir la inequidad del sistema y optimizar los recursos estaría en una gestión más eficaz con una estrategia que fortalezca la atención primaria de la salud.

• ¿Cómo calificaría al sistema de salud argentino? ¿A su entender cuáles son sus fortalezas y debilidades?

Como fortaleza, el sistema de salud argentino es tal vez el más accesible en el ámbito de América Latina. Y cuando hablo de accesibilidad me refiero al hecho de que no hay ningún argentino que deba pagar para acceder a la salud, por lo menos desde el punto de vista formal. Esto es lo bueno, lo malo es que este acceso es inequitativo, en el sentido de que las esperas son diferentes y los resultados pueden ser diferentes de acuerdo al subsector donde uno se ubique y esto no depende de la calidad de los profesionales, que pueden ser los mismos que trabajan en los distintos subsectores, ni de las condiciones técnicas, sino básicamente de las condiciones de gestión que tienen los tres subsistemas: el público, el privado y el de la seguridad social.
Ningún argentino puede decir que no tiene acceso a un hospital o al sistema público de salud, aunque por allí va a demorar más de acuerdo a la ubicación geográfica, al lugar de vivienda, y las condiciones de acceso en tiempo dependerán de cada sector y el tiempo puede significar salud por lo que los resultados pueden ser diferentes.

• ¿De qué dependen estas diferencias en la gestión y el gerenciamiento? ¿De los recursos?

No es un problema exclusivamente de financiamiento. Argentina está entre los países que más gasta en salud en América. Básicamente es un problema de modelo de atención y de gestión. De atención porque el modelo sigue siendo muy centralizado en la figura del hospital y de gestión porque aún ese hospital y sus redes que forman parte de él están muy mal gestionadas.
Es incomprensible que en Argentina una persona tenga que ir hoy a las 5 de la mañana a pedir un turno de atención en un hospital público cuando disponemos de tecnología de la comunicación y de la información que permitiría que cada uno por sí mismo pudiera solicitar un turno desde su casa. Y esto no es un problema de financiación.

• ¿Cómo se puede mejorar ese aspecto inequitativo del sistema?

En primer lugar con voluntad política para ese cambio. Hay muy poca decisión y convicción para modificar esto, y segundo con capacidad de gestión.
El problema central no son los recursos financieros, aunque posiblemente se necesiten más recursos para optimizar el sistema. Lo que digo es que solo con recursos financieros no se resuelve y los resultados van a ser los mismos sino se modifica el modelo de atención y gestión. Pero creo que esos cambios se pueden hacer con una inversión ínfima.

• ¿Qué rol juegan en el sistema de salud las Obras Sociales sindicales y provinciales?

Juegan un rol central. Una de las fortalezas del sistema de salud argentino está dado por la solidez de la seguridad social. Entre las obras sociales sindicales nacionales, más el PAMI, más las obras sociales provinciales se cubre el 60% de la población argentina y esos niveles de cobertura por la seguridad social no existen en ningún otro lugar de América. El resto, el 30% está cubierto por el sistema público y aproximadamente el 10% por el sistema privado de la medicina prepaga.

• ¿Considera el PAMI como una obra social sustentable teniendo en cuenta el creciente aumento de la expectativa de vida?

Ni aún hoy. El PAMI no fue nunca sustentable, es una creación que atenta contra todas las leyes del seguro porque coloca todo el mayor riesgo junto. Desde el punto de vista del aseguramiento no tiene sustentabilidad posible, después está la decisión política de sostener o no este esquema. Para mí, no es el mejor esquema posible. En un sistema donde es tan poderosa la seguridad social argentina y donde se ha permitido la libertad de opción de cambio de obras sociales, perfectamente los jubilados podrían permanecer en sus obras sociales de origen o integrarse en el conjunto de las obras sociales lo cual permitiría diluir el riesgo y mantener una cierta estabilidad y equilibrio de financiamiento.

• ¿Qué opinión le merecen las obras sociales provinciales en general y IOMA en particular, centradas en un sistema solidario de atención? ¿Le parecen eficaces?

Por supuesto. Mas allá de los problemas o dificultades que puedan tener, yo creo que la seguridad social nacional y provincial es el subsector más sólido que Argentina tiene, además de ser solidarios junto con el sistema público de salud, a diferencia del privado que es un sistema de precios.

• ¿Considera que en el país existe una brecha entre los problemas básicos de salud no resueltos y las políticas de prevención a la que apunta la medicina del futuro?

Hoy muchos de los problemas de salud están directamente vinculados con los determinantes sociales, hay factores que están más allá del alcance del sistema de salud, uno de ellos es el ingreso de la familia, otro, el nivel educativo, que muchas veces inciden más en los resultados de la salud que las causas mismas de la enfermedad o bien son las causas de las enfermedades.
Más allá de las medidas preventivas que se puedan tomar, mientras estos determinantes sociales no se solucionen va a ser difícil lograr resultados. Por poner un ejemplo, en el área metropolitana de Buenos Aires, el 40% de los hogares no disponen de agua potable.
La tasa de mortalidad infantil y materna disminuiría sensiblemente si se invirtiera más en educación. La natalidad argentina hoy crece a expensas de madres menores de 20 años y tenemos en el área metropolitana un porcentaje mayor al 50 % de menores de 20 años que no terminó el secundario. O sea que en la medida que no se resuelva esta problemática por más que se hagan hermosas salitas de atención neonatal o súper hospitales no habrá buenos resultados.
Por otro lado, está la prevención referida a los factores de riesgo de las enfermedades crónicas, que hoy representan la mayor amenaza del sistema de salud, y ahí estamos hablando de la reducción en el hábito del tabaco, del consumo de sal, el promover la actividad física, prevención del sobrepeso y obesidad. En estos temas Argentina tiene unos logros interesantes como es por ejemplo la encuesta de factores de riesgo que se ha medido dos veces y permite analizar la evolución de esos parámetros. Se han hecho avances en la lucha contra el tabaquismo pero todavía falta un largo camino por recorrer.

• Los prestadores señalan que en la agenda de los futuros candidatos en campaña el tema de salud aparece muy atrás entre las prioridades. ¿Es que no estamos tan mal como parece?

Yo creo que el tema de salud no aparece en las agendas de los políticos debido a la división de la sociedad. La clase media alta y clase media típica de la sociedad argentina están cubiertas por la seguridad social o tienen acceso a la medicina privada y constituyen casi el 70% de la población. Por lo general son los consultados en las encuestas y muestran quejas marginales. El 30 a 40% restante, que son los pobres, los que no tienen cobertura excepto la cobertura pública, yo diría que están en un estado casi de resignación; se han transformado de pacientes de una enfermedad en pacientes del Estado. Están acostumbrados a ir a pedir un turno a las 5 de la mañana, a esperar a que se los atienda por horas, a perder el día de trabajo y como no pueden luchar contra eso, se encuentran resignados. A ellos no se los encuesta, no están visibilizados, y los políticos no perciben esas dificultades que se dan en todo el país, aunque están más marcadas donde hay mayor concentración poblacional.

•¿Cómo se podría solucionar esta situación del sector público? ¿Fortaleciendo la atención primaria?

Sin lugar a dudas. La solución pasa por fortalecer el primer nivel atención para que sea resolutivo. Si hoy uno va a una guardia de un hospital público en cualquier provincia del país la va a ver abarrotada de gente esperando para ser asistida. Un porcentaje muy alto de esa gente podría haber resuelto su situación en el primer nivel de atención siempre que esos centros den soluciones al 75 a 80% de los pacientes. Y esto no está sucediendo hoy.
Se necesitan recursos humanos, edilicios y de equipamiento pero más aún, un recurso mucho más escaso que es la voluntad política de llevarlo a cabo.

•¿Usted piensa que no hay voluntad en ningún sector? Es una mirada un poco escéptica.

Cuando yo digo no hay voluntad política es porque la política se expresa con presupuesto. Si hay decisión de fomentar la atención primaria, el presupuesto destinado a la atención primaria debe ser el principal del sistema de salud. Eso significa tener recurso humano mejor pago, especializado en el tema, instalaciones adecuadas y yo no veo que esto suceda.

• Según su visión, el presupuesto destinado a salud no es poco pero es insuficiente el que se asigna a la atención primaria.

Exactamente. Además como está la queja permanente sobre el funcionamiento del hospital, se destina más y más recursos al hospital y no se resuelve el problema. Seguramente si se invirtiera más en la atención primaria el hospital tendría menos demanda.

•¿Cómo afecta la inflación y la presión tributaria en el sistema de salud?

La inflación afecta a todos sobre todo a los más pobres, pero también a los prestadores del sistema de salud. Argentina tiene hoy una presión impositiva elevada que se está acercando a los niveles promedio de la Unión Europea sin obtener los beneficios de ver sus impuestos devueltos en servicios públicos. Hoy la población argentina está sufriendo una fuerte presión impositiva y esos mismos ciudadanos tienen que luego salir a pagar por salud privada, educación privada y seguridad privada porque el Estado no le brinda servicios.

• Usted se ha desempeñado como superintendente de Servicios de Salud de la nación de 2002 a 2006. ¿Qué rol cumple este organismo nacional?

Es un rol clave porque la Superintendencia es el órgano de control del sistema nacional de obras sociales que ahora por la nueva ley también regula a la medicina prepaga. Cumple una función fundamental porque una buena regulación vela por el cumplimiento de las normas, las leyes 23660/61, permitiría mejorar claramente el sistema.

• Dada la organización actual del sistema de salud argentino, ¿sería posible la implementación de un seguro nacional de salud?

Por supuesto que sí. La política es la elaboración de sueños y la transformación de esos sueños en realidad. No veo razones para no pensar en un seguro nacional de salud. Y creo que la Argentina dentro de los países de América es el que está más cerca de llegar a lograrlo. Pero esto hay que discutirlo en una ambiente no de confrontación sino de concordia y consenso.

• ¿Por qué razones lo ve posible?

Por el desarrollo de la cobertura que tiene el sistema argentino, falta muy poco para cubrir al 30% de la población que no tiene ningún tipo de cobertura más allá de la pública. El primer paso para la conformación de un seguro público de salud debiera ser la integración de las redes de prestación. Hoy el sistema está muy fragmentado. Y está la idea de que la salud pública es salud estatal y no es así, la salud pública es estatal y privada trabajando coordinadamente para lograr salud pública para todos.

• También se da la superposición de subsistemas, quien es beneficiario de una obra social también puede atenderse en un hospital público sin restricciones.

Bueno, aquí se da lo que hablábamos de la Superintendencia. El cumplimiento de la ley de la gestión descentralizada de los hospitales públicos, que es la posibilidad de cobrar los servicios a las obras sociales, es un tema en el que no se ha avanzado mucho. Hay poca disposición de los hospitales a cumplir con esto. Hay una confusión ideológica, porque se piensa que siendo una entidad pública está muy mal cobrar y no veo que sea así.
Un ejemplo de esto es que el 90% de las emergencias, sobre todo accidentes de tránsito, se atiende en los hospitales públicos, y un porcentaje muy alto de esas personas son beneficiarios de obras sociales o medicina prepaga y sin embargo no pagan un peso por esa prestación hospitalaria.

• ¿Qué opinión le merece la incorporación de nuevas prácticas al PMO a través de leyes que ponen en jaque a los prestadores?

Lo que demuestra esto es la pérdida de la rectoría del Ministerio de salud de la nación. Por ley el responsable de la confección del PMO es la cartera sanitaria y el órgano que se encarga de controlarlo es la Superintendencia de Servicios de Salud. Por falta de protagonismo del ministerio, esta función ha sido apropiada por el Poder Legislativo que se ha transformado en el decisor del PMO. En segundo lugar, me parece que los legisladores cuando votan leyes especiales para cada enfermedad y las incorporan al PMO están aumentando la inequidad del sistema de salud porque el PMO alcanza a los beneficiarios de obras sociales nacionales y a los de la medicina prepaga – ley 24154– pero no alcanza al 30% que tienen cobertura de salud pública, los más necesitados, los más pobres de la población, ni a los afiliados a obras sociales provinciales. Entonces cuando un legislador está votando una ley incorporándola al PMO lo está haciendo para los que más cobertura tienen en el país y está dejando afuera a los más pobres.

• Con referencia al tema de los amparos judiciales ante la solicitud de una práctica. ¿Considera apropiado, como proponen algunos médicos, el accionar de peritos médicos que ayuden al juez a decidir de forma justa?

No creo que esa sea la solución. En un país organizado el Estado debería tener una agencia de evaluación de tecnología médica, como hay en Inglaterra, una entidad nacional que evalúe si una tecnología o medicamento es útil o no sobre fundamentos de medicina basada en la evidencia y entonces emita dictámenes que les sirva a los jueces como consulta o herramienta de apoyo técnico cuando tienen que tomar decisiones. Y además serviría para la confección de un PMO que no sea como el de hoy que tiene muy poco basamento en la evidencia. Un buen PMO tiene que incluir una guía y un protocolo para el tratamiento de las distintas enfermedades por la seguridad social. Ante la demanda del paciente, el papel de un Estado serio y transparente debería ser el de rector para determinar que tratamientos son útiles cuáles no y cuáles el Estado puede cubrir con los fondos que se dispone.