FBA

¿Cuándo hablamos de anemia en la futura mamá?

Dra.María Cristina Cailliat
Magister en Ciencias del Laboratorio Clínico. Integrante del Grupo Ejecutivo de PROSAR de FBA

La anemia es la complicación hematológica más frecuente durante el embarazo, parto y puerperio, pues puede ocasionar un aumento de la frecuencia de partos prematuros, fetos de bajo peso para su edad gestacional y también, un aumento de la mortalidad perinatal. La atención de la embarazada debe evaluar pronto el riesgo de anemia, proporcionar consejo dietético preconcepcional y utilizar las pruebas de laboratorio más apropiadas.
Todas las mujeres adultas que presentan una Hemoglobina (Hb) menor a 120 g/L son consideradas como portadoras de anemia. Si somos rigurosamente estrictos al considerar este nivel de Hb, las mujeres embarazadas en su mayoría pertenecerían a dicho grupo. Pero, si tenemos en cuenta los cambios fisiológicos que ocurren durante la gravidez, no sería lógico utilizar este valor límite, puesto que no sería real. Por lo tanto, es más correcto considerar que una mujer embarazada presenta anemia cuando el valor de la Hb es inferior a 110 g/L desde el primer trimestre de su embarazo.
Desde ya que toda mujer embarazada no está anémica, pero un gran número de ellas si lo está.
Según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) realizada en 2005, la prevalencia de anemia en embarazadas en Argentina, fue del 30,5%. En otros trabajos publicados la prevalencia difiere según las provincias: en Chaco se registró un 17,4%, en Corrientes fue de 34,2%, en Tucumán solo del 7,4%, mientras que en la ciudad de La Plata se encontró un 16,0% y en la Capital Federal un 14,6%.
Numerosas son las razones que originan esta patología, que muchas veces no es detectada hasta que la paciente concurre a la consulta ya sea por su embarazo o por algún otro motivo que puede estar o no relacionado a un embarazo.
En una evaluación, realizada en Noviembre del 2012 en el Hospital Paroissien de La Matanza, sobre 21 pacientes embarazadas internadas con amenaza de parto prematuro, el 42,8% presentaron una Hb menor de 110g/L (rango entre 58 y 109 g/L) con un Hematocrito (Hto) promedio de 26,7% ( rango entre 16 y 34%). En cuanto a la descripción de la sintomatología principal que motivó la internación, en solo una paciente se registró una acentuada anemia y desnutrición (Hb= 58g/L y Hto=16%) mientras que en las demás pacientes los síntomas fueron: infección urinaria, rotura prematura de membranas, hemorragia en el primer trimestre, colestasis intrahepática, hipertensión, diabetes tipo1 y enfermedad celíaca.
En realidad, la anemia en el embarazo es una enfermedad frecuente que con un buen control prenatal se puede prevenir, diagnosticar y tratar antes de llegar al parto. Es sumamente importante aumentar la cobertura de la atención prenatal. Corresponde
al médico realizar un control correcto, solicitar estudios hematológicos para establecer un diagnóstico y tratamiento tempranos, y así evitar, en lo posible, las complicaciones maternas y perinatales relacionadas con la anemia.
La anemia en el embarazo es un gran problema de salud pública en los países en vías de desarrollo, ya que incrementa la morbilidad materna y feto-neonatal. Las anemias carenciales tienen una elevada incidencia en las gestantes a nivel mundial y la principal anemia carencial es por predominio de la falta de hierro (Fe) que es el mineral mas utilizado por el organismo para la síntesis de Hb, seguida de la anemia megaloblástica que es por déficit de ácido fólico y vitamina B12.
Además existen otros factores etiológicos que inciden directamente sobre las tasas de anemia: la ingesta o absorción del Fe, el hábito de fumar, la presencia de algunas parasitosis, enfermedades inflamatorias o infecciosas y también la presencia de anemias de origen hereditario como las talasemias y hemoglobinopatías.
Alrededor del primer trimestre del embarazo los requerimientos de Fe, ácido fólico y vitamina B12 son menores, pero a partir del segundo trimestre, como consecuencia del aumento considerable del volumen sanguíneo materno, se origina un incremento de la necesidad de estos nutrientes hasta el final del embarazo. Si bien el aumento de la masa sanguínea no es hasta la décima semana de embarazo, durante el tercer trimestre aumenta la eritropoyesis, la placenta acumula Fe y aumentan los depósitos en el feto.
El control de la anemia en la atención prenatal debe hacerse al inicio del embarazo, otro entre las 24 y 28 semanas, y el último a las 36 semanas.

Diagnóstico de laboratorio

Los estudios a tener en cuenta para diagnosticar anemia en el embarazo deben ser no solo la medida de la Hb, el Hto y el recuento de glóbulos rojos, sino que además deben incluir el cálculo de los Índices hematimétricos, especialmente el Volumen Corpuscular Medio (VCM), el dosaje de hierro (Fe) sérico y la Saturación de Transferrina (ISTf).
En caso de una anemia por deficiencia de Fe vamos a encontrar valores de Fe inferiores a 0,60 mg/L y valores del ISTf menores al 15%. A su vez, en los extendidos de sangre periférica se observa microcitosis, es decir, glóbulos rojos de pequeño tamaño. Esto ocurre como consecuencia de una división celular a un ritmo normal con un menor desarrollo citoplasmático de las células hijas, que se traduce en una disminución del VCM (< a 80fL), el cual proviene de la relación que existe entre el Hto y la cantidad de glóbulos rojos.
En los frotis también se detecta hipocromía, que indica la existencia de glóbulos rojos con menor contenido de Hb, expresada por otro Índice hematimétrico, la Hb Corpuscular Media (HCM) que presenta valores inferiores a 27pg.
Con estas simples pruebas podemos decir que estamos en presencia de una anemia y el médico ya tiene varias herramientas pata indicar alguna medida (terapéutica o no) en cuanto a los pasos a seguir, medida que dependerá de los valores de laboratorio obtenidos.
Si la anemia no es muy marcada posiblemente indique una dieta nutricional equilibrada y un próximo control de laboratorio, pero en aquellos casos que fuera necesario administrar Fe se debe realizar también un dosaje de Ferritina (Ft); la medida de la Ft es particularmente importante en el momento de decidir una terapia con Fe, pues una gestante que no necesita Fe puede sufrir intoxicación férrica que es perjudicial para ella y el feto, ya que retarda el crecimiento al competir con el zinc y el yodo, entre otros elementos. El dosaje de Ft es la prueba que refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro. Es el primer parámetro que se altera en la ferropenia, con el único inconveniente que puede estar elevada en procesos inflamatorios titulares. Esta proteína se puede medir en forma indirecta dosando la Ft sérica tomando como punto de corte indicativo de anemia ferropénica o anemia por deficiencia de Fe (ADH) cuando se obtienen valores inferiores a 10?g/L. Otra forma directa de evaluar los depósitos de Fe es observando la hemosiderina presentes en extendidos de una punción de médula ósea.
Otro parámetro importante, de fácil realización en todo laboratorio de análisis clínicos, que puede complementar el estudio mínimo para llegar al diagnóstico de una anemia y que es útil en aquellos casos en que no se detecta microcitosis, es el Recuento de Reticulocitos que refleja el grado de eritropoyesis medular y la capacidad regenerativa de una anemia.
De acuerdo al algoritmo de la Figura que sigue, se puede llegar a resolver si, en lugar de una ADH, estamos en presencia de otra patología, que si bien no es tan frecuente en la paciente embarazada no debemos nunca descartar la posibilidad de su presencia.