Servicios FABA

Coordinación General de Evaluación Epidemiológica
de Programas de Atención de FABA
DISFUNCIÓN VAGINAL
(Vaginosis / Vaginitis)
UN PROBLEMA SOCIAL

Dr. Ramón A. de Torres
Profesor Emérito de la Universidad de Buenos Aires
Programa de Salud Sexual y Reproductiva. Proyecto BACOVA. FBA

Cuadro de situación

En la conferencia inaugural del exitoso Congreso Argentino de Microbiología, realizado en Córdoba, entre el 10 y 14 de octubre pasado presentamos un enfoque nuevo para el abordaje de un problema universal de la salud sexual y reproductiva: la disfunción vaginal (DV): Vaginosis/Vaginitis.
El objetivo entonces fue el mismo que planteamos ahora.
VALIDAR Y NORMATIZAR LA METODOLOGÍA DEL ESTUDIO MICROSCÓPICO DE LA DISFUNCIÓN VAGINAL (BALANCE DEL CONTENDIO VAGINAL: BACOVA).
Lo “nuevo” es que la optimización de la eficiencia del diagnóstico de la DV, en atención primaria de la mujer en edad fértil no pasa por ningún nuevo descubrimiento científico-tecnológico, sino por un cambio “social”.
A diferencia de lo costumbrista que significa la “educación del pueblo” como base de los cambios sociales, aquí la prioridad para el ajuste es la “educación” de los profesionales biomédicos que asisten a las mujeres.
La base es cumplir a raja tabla un manual de procedimientos consensuado. ¡Cumplir normas ya es socializar positivamente!
Practicar un medio diagnóstico costo-beneficio positivo real, realizable en todo laboratorio habilitado, que alcance la cobertura ética a toda mujer que lo requiera es, además de la contribución a la salud, un logro social.
Sobre la base de un consenso científico, logrado en discusión pública abierta a todo interesado, actualizado anualmente, el cumplimiento de esa normativa, de ese Manual de Procedimientos, se transforma en una actividad social básica, para el bien de todos.
La anarquía metodológica había llevado (y aún hay secuelas), en el diagnóstico de la DV en la mujer en edad fértil, a una situación de ineficiencia asistencial, sustentada en la irracionalidad arancelaria.
Es mucho lo que se ha avanzado demostrando la evidencia del alto valor predictivo de BACOVA en el diagnóstico de las variables más prevalentes de la DV (1-3).
Ha llegado el momento de impactar “socialmente” con la aplicación de la metodología.

Estrategia del proyecto BACOVA: Manual de Procedimientos básico

Un estudio iniciado hace mas de cinco años reveló la inconsistencia de las solicitudes de estudio generadas en el cuerpo médico y la falta total de guías de procedimientos consensuadas y puntuales para el estudio de la DV en la mujer en edad fértil.
Con la participación de un grupo de consultores y basado en estudios piloto, se estructuró el Manual de Procedimientos BACOVA 2004, que es actualizado anualmente (en el mes de agosto de cada año), hasta su versión actual 2007 (1).
Para su estructura actualizada, se discuten y se evalúan las opiniones de muchos profesionales con lo que, en base al análisis de los progresos científicos consolidados en el período, se genera cada nueva versión.
El Manual de Procedimientos BACOVA, está a disposición de cualquier interesado en la página de internet de la FBA, donde también están los espacios para la ágil participación crítica de todo profesional.

Ensayo de Factibilidad y Eficiencia de la metodología

Se programó inicialmente un Taller Participativo Nominal (con base electrónica) iniciado en el 2004, cuyos resultados se encuentran en la página de internet de la Fundación Bioquímica Argentina (1).
Los grupos regionales iniciales fueron liderados en su mayoría por docentes universitarios y especialistas en microbiología. En la actualidad el proyecto dispone de un grupo importante de profesionales del sector privado y público, que ya han tomado a su cargo la coordinación de nuevos grupos de trabajo.
Todos los talleres han demostrado la factibilidad de la realización de la metodología por todo bioquímico interesado. De hecho se trata de reorganizar conocimientos básicos y aplicarlos siguiendo el manual de procedimientos.
BACOVA puede y debe ser realizado en al laboratorio general, no necesariamente especializado en microbiología.
El resultado de las experiencias piloto, demostró la eficiencia de BACOVA, para generar el diagnóstico diferencial de Vaginosis Bacteriana (VB), Vaginitis Microbiana Inespecífica (VMI), Vulvo vaginitis por levaduras, trocomoniasis e información adicional sobre morfotipos bacterianos extraños al contenido vaginal y sobre todo la presencia de células alteradas (virocitos/coilocitos) y células epiteliales que no deben encontrarse en el contenido vaginal (células “redondas”) (1-4).
La factibilidad de transferencia al laboratorio periférico y la eficiencia del valor predictivo diagnóstico de BACOVA, han sido demostradas en esta primera etapa del proyecto.
BACOVA no es una nueva metodología, integra criterios morfológicos fehacientemente demostrados internacionalmente, en un bloque de resultados que generan un informe predictivo, completo y concreto (5,6).
El Taller se encuentra abierto a todo bioquímico interesado.

Análisis científico actual del diagnóstico de la DV.

En los tres últimos años se han generado cambios en el estudio de la disfunción vaginal.
Se han propuesto nuevas estrategias para el diagnóstico de VB (7).
En ningún caso estas nuevas propuestas han superado a la determinación morfológica del balance del contenido vaginal por microscopía (BACOVA) (2,3,8).
El avance científico más importante, que contribuye en forma categórica a eliminar el valor predictivo del pedido inicial de cultivos en el manejo de la DV, es el logrado en el estudio de la microbiota vaginal humana.
Métodos de amplificación génica en distintas variables, han determinado que en el contenido vaginal son detectables más de 30 géneros diferentes de bacterias y alrededor de 70 especies. Por lo menos 5 son sólo identificables por la secuencia de genes propios, ya que nadie las ha visto y/o cultivado (9).
Hasta el presente nadie ha demostrado que ninguna de estas bacterias, sea agente patógeno etiológico de ninguna patología definible.
La VB (desequilibrio manifiesto de la microbiota habitual vaginal), sigue siendo un misterio (10). No como factor etiológico demostrado, pero si como patología asociada, un disturbio en el “factor estrógeno” es necesario y suficiente para la instalación de VB.
La VMI es producto de una manifiesta disfunción primaria (alteración de la microbiota vaginal:VB) que hace vulnerable el espacio vaginal a la colonización por bacterias de la microbiota habitual del intestino, en forma prioritaria, de la boca, manos, piel. La diferencia categórica de VMI con VB es que esta última transcurre sin generar una Respuesta Inflamatoria Vaginal (RIV), mientras que el aumento de leucocitos en el contenido vaginal define la vaginitis (2).

Análisis dimensional actual de la DV

La DV en todas sus variables tiene una prevalencia de aproximadamente el 20 % del total de las mujeres en edad fértil. Esto indica, para un total aproximado de 10 millones de mujeres en este grupo, dos millones enfermas diariamente.
A manera de alerta, en el cuadro que sigue, hacemos una referencia didáctica del problema, del cual podemos concluir fácilmente, reconociendo que además de las asintomáticas, lo que es aceptable, del millón de enfermas sintomáticas el porcentaje que recibe atención médica es impredecible, pero seguro muy alto.

En trabajos realizados en años anteriores demostramos que en la consulta en Farmacias (con adquisición de medicamentos sin receta), la DV ocupaba el segundo término. (ver cuadro).
La atención de la DV requiere, habiendo concretado los requerimientos científicos y metodológicos básicos, una respuesta social de todos, pero fundamentalmente del grupo biomédico responsable de su atención primaria.
Es necesaria una Guía de Procedimientos Integral (Clínica-Laboratorio), para el manejo del problema, cuanto antes.
En este sentido se está trabajando en un proyecto conjunto de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología Obstetricia (FASGO) y la FBA, en la que la metodología de BACOVA ha sido incorporada.

Análisis de riesgo de la DV

La DV está asociada a riesgo ginecológico y obstétrico, en todas las mujeres con DV, sintomáticas o asintomáticas.
El más grave es que en todas (embarazadas o no) hay un aumento manifiesto del riesgo de adquirir todas las infecciones de transmisión sexual, con especial referencia a los estudios que confirman mayor susceptibilidad a adquirir HIV y también a transmitirlo.
En todas las mujeres, la DV aumenta el riesgo de infecciones post quirúrgicas, entre las cuales la colocación de DIU, abortos e inclusive biopsias son las más frecuentes.
No con características de participación etiológica, pero si de asociación significativa, la DV se vincula a problemas gestacionales de extrema gravedad. Aborto precoz, retardo del crecimiento fetal (bajo peso al nacer), parto prematuro, rotura prematura de membranas e infecciones materno fetales post parto.
Esta constelación de riesgos reales y su impacto en la salud sexual y reproductiva, deben poner al problema de la DV, en el marco de importancia social que requiere.

Asignatura pendiente y solución transitoria.

El problema actual del diagnóstico de laboratorio esta resuelto por la existencia de un manual de procedimientos público y un sistema de asistencia técnica permanente (Proyecto BACOVA-FBA) (1).
La asignatura pendiente es la aceptación de la práctica por la Superintendencia de Salud, y la asignación, por parte del sector de prestadores, de un arancel racional.
Esta tramitación esta en progreso con participación de CUBRA.
La solución transitoria es que en la actualidad, en varias regiones del país, los laboratorios (manteniéndose en los nomencladores convencionales) informan al cuerpo medico en función del estudio realizado por BACOVA, con excelentes resultados.

Hacia el logro de la cobertura ética y eficiente

Se inicia una actividad liderada por la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires que incluye el estudio de BACOVA en mujeres en edad fértil (embarazadas o no) sintomáticas o asintomáticas.
El Programa de Salud Sexual y Reproductiva de la FBA tomará contacto con el cuerpo médico participante a los efectos de evaluar la eficiencia práctica de la aplicación de BACOVA en el estudio de la DV en la atención primaria.

Nueva propuesta de entrenamiento en servicio

Se ha generado una cobertura de Bioquímicos entrenados importante en el país. Hemos aprendido que el sistema de aprendizaje entre pares es el único realmente eficiente para cambiar conductas y optimizar la calidad de los resultados.
Estamos trabajando con talleres que reúnen bioquímicos “vecinos” que trabajan un tiempo razonable juntos, resolviendo problemas de BACOVA. Los medios modernos permiten que estos mini talleres, estén comunicados directamente con nuestro taller central en la FBA y/o los centros regionales.
De esta forma se comienza a ganar una experiencia muy rica y se transfiere una importante contribución al diagnóstico certero de las patologías más prevalentes de la DV (proeco.bacova@fba.org.ar )

BIBLIOGRAFIA

[1] Programa Proeco. Proyecto Bacova Pagina de Internet. Fundación Bioquímica Argentina. www.fba.org.ar.

[2] Di Bartolomeo S.,Offner G., Ojeda M., Valle S., Leonino A., de Torres RA. Balance del Contenido Vaginal (BACOVA) valor de la expresión numérica en el diagnóstico de Vaginosis Bacteriana (VB) Obstetricia y Ginecología Latinoamericanas. 2002. 60:175-183

[3] Bartolomeo S, Leonino A P, Rodríguez Fermepin M, de Torres RA Balance Del Contendio Va-ginal (Bacova) En El Diagnóstico Diferencial De Vaginosis-Vaginitis. Reacción Inflamatoria Vaginal (Riv) En Embarazadas Sintomáticas. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. 2007 en prensa

[4] Fosch S, Fogolín N, Azzaroni E, Pairetti N, Dana L, Minacori H, Tita I, Redona M, Gribaudo G. Vul-vovaginitis: correlation with predisposing factors, clinical manifestations and microbiological stu-dies.Rev Argent Microbiol. 2006 Oct-Dec;38(4):202-5.

[5] Forsum U,Jacobson T,Larsson PG,Smith H,Beverly A,Bjorneren A, Carlsson B,Csango P, Donders G, Hay P,Ion C,Kene F,McDonald H, Moi H, Platz-Chrisdtensen JJ, Schwbke J. An international study of the interobserver variation between interpretations of vaginal smears criteria of bacterial vaginosis.APMIS 2002, 110: 811-818.

[6] Geisler WM, Yu S, Vanglarik M, Schwebke JR. Vaginal leucocyte counts in women with bacterial vaginosis:relation to vaginal and cervical infections. Sex Transm Infect 2004; 80;401-5.

[7] Sexually transmited diseases treatment guidelines. CDC, USA.Morbidity and mortality weeckly re-port. 2006, 55: nº RR11.

[8] Charonis G, Larson PG. Use of pH/whif test of QuickVue Advanced pH and Amines test for the di-agnosis of bacterial vaginosis and prevention of post abortion pelvis inflamatory disease. Acta On-stet Gynecol Scand,2006,85(7): 837-43

[9] Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, Verschraegen G, Van Simaey L, De Ganck C y col. Compari-son between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of dis-tinct grade that resembles grade I microflora and revised characterization of grade I microflora. BMC Microbiology, 2005, 5:6I (www.biomedcentral.com/I47I-2I805/5/6I

[10] Marazzo JM. A persistent(tly) enigmatic ecological mistery:bacterial vaginosis. J Infect Dis 2006, 193(11):1475-7.