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Por Ana María Pertierra
Lanzan un Programa Nacional de Prevención de Cáncer colorrectal
Una prueba de laboratorio sería clave para la pesquisa poblacional de esta enfermedad de alta prevalencia en el país. La detección temprana, basada en el test inmunoquímico de sangre oculta en materia fecal en personas mayores de 50 años sin síntomas, disminuiría drásticamente el número de casos.

•Dr. Ubaldo Gualdrini, especialista en Coloproctología del Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Udaondo y Coordinador del Programa de Prevención y Detección Temprana del Cáncer Colorrectal del MInisterIo de Salud de la Nación

La Argentina es un país de alta prevalencia de cáncer colorrectal (CCR), que los especialistas explican por una interacción entre factores genéticos y ambientales. Afecta igualmente a hombres y mujeres, y el 90% de los casos se produce después de los 50 años. Es el tercer cáncer más frecuente detrás del cáncer de mama y próstata, y constituye la segunda causa de muerte por cáncer, sólo superada por el cáncer de pulmón. Según estimaciones de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), en el país se produjeron 11.000 nuevos casos de CCR en 2008, y en 2009 las muertes por esta causa alcanzaron a 6.613 personas.
Ante este cuadro de situación, el Instituto Nacional del Cáncer del Ministerio de Salud nacional convocó a representantes de distintas sociedades médicas científicas para elaborar un Programa de Prevención de Cáncer Colorrectal con miras a ser implementado en todo el país. Para ello, los especialistas entre junio y diciembre de 2011 hicieron una evaluación de los recursos hospitalarios así como de la cobertura y calidad de las acciones de prevención y control de la enfermedad y buscaron el asesoramiento de entidades internacionales.
En diálogo con FABAInforma el doctor Ubaldo Gualdrini, especialista en Coloproctología del Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Udaondo y Coordinador del Programa de Prevención y Detección Temprana del Cáncer Colorrectal del Instituto Nacional del Cáncer (INC) del Ministerio de salud de la nación, comentó los distintos aspectos del programa que ya se está implementando en algunas provincias del país.
n ¿En qué estado se encuentra el Programa?
Estamos trabajando en el programa para proponerlo a todo el país, ya está listo, resta que los ministerios de salud las distintas provincias se adhieran a él. Ya hay provincias que empezaron su implementación como Misiones, y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y próximamente se sumarán La Pampa, Santa Fe, Neuquén y Corrientes.

• ¿Cómo se implementa un programa de este tipo?
El programa tiene dos fases. En la primera etapa del programa queremos detectar las personas con riesgo aumentado, lo que denominamos grupos de riesgo que constituyen el 25% del total de casos, aquellos que tienen antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, con el objetivo de mejorar el control de la enfermedad. Esta primera fase es más accesible para los recursos con los que contamos ahora, y persigue establecer controles, recomendaciones y consensos sobre los grupos de riesgo que en la actualidad están manejados de forma bastante heterogénea.
En una segunda etapa queremos llegar a la población general que representa más del 75% de los casos, personas sin factores de riesgo. Para ello se implementaría una prueba anual de forma masiva para la detección de sangre oculta en materia fecal (SOMF) a personas de ambos sexos de entre 50 y 75 años. Esta segunda etapa es mucho más ambiciosa, un desafío mucho mayor.

•¿Por qué la Argentina es un país de alta prevalencia de CCR?
En Argentina se registran más 11.000 casos por año y más de 6.800 muertes anuales por esa causa. Y esto se explica porque la Argentina tiene una alimentación y un estilo de vida occidentales muy parecidos al de los países desarrollados, y eso es un factor ambiental que lo favorece, a lo que se suma una población constituida por etnias europeas que le aportan la carga genética para que se desarrolle. Por ambas razones la incidencia de la enfermedad es mucho mayor que en Chile y Brasil, por ejemplo. Mientras que Argentina y Uruguay son los países de mayor incidencia de cáncer CCR y mortalidad en América Latina.

• Con esos datos disponibles ¿se podría pensar en actuar de forma preventiva promoviendo cambios en el estilo de vida de forma más temprana?
Sí, lo fundamental para el control de CCR tiene que partir de una prevención primaria que es precisamente un cambio en el estilo de vida que incluya una alimentación saludable aumentando el consumo de frutas y verduras y disminuyendo el de grasas y carnes rojas, pero también con mayor actividad física de forma regular, abandono del cigarrillo, y reducción en el consumo de bebidas alcohólicas. Sin embargo, esto no alcanza, hay que fomentar los estudios preventivos a las edades que corresponden según el grupo de riesgo. La población general sin riesgo debe comenzar sus estudios preventivos a los 50 años mediante el test de SOMF con una frecuencia anual, mientras que aquellas personas consideradas grupos de riesgo porque tienen antecedentes familiares o personales de pólipos o de cáncer requieren estudios a más corta edad. Por eso es necesaria la consulta con un médico especialista que determine a qué grupo de riesgo pertenece. Y no esperar a concurrir a la consulta cuando hay síntomas porque sino llegaríamos tarde. En un paciente que presenta síntomas, la probabilidad de encontrar una enfermedad avanzada es del 60% y los tratamientos son mucho más invasivos, más costosos y menos efectivos. La detección temprana, que actualmente ocurre en muy pocos casos, permite curar el 90% de los casos.

•¿O sea que para la lucha contra este tipo de cáncer el déficit está en la detección temprana?
Si, acá y en todo el mundo. Cuando uno habla con especialistas de otros países se encuentra con las mismas dificultades: déficit de capacitación médica, mala capacitación en médicos de atención primaria de salud, desconocimiento de la población y poca aceptación por ciertos miedos.
Las personas que tienen antecedentes familiares deben estar informadas por el médico y deben recurrir al médico para hacerse los controles. Pero muchas veces eso no sucede.
Si en las personas con mayor riesgo, se pueden detectar los adenomas que son las lesiones precursoras, podríamos evitar la aparición de la enfermedad, disminuiría la incidencia y disminuiría la mortalidad.

• En el 75% de la población que no tiene riesgo porque no tiene la carga genética predisponente,¿ sería el médico clínico el que debería indicar la prueba de sangre oculta en materia fecal como un test preventivo a partir de los 50 años y todos los años?
Exactamente, tal como una prueba de rutina. Pero esto no está muy difundido entre la comunidad médica. Ese es el objetivo del programa que, basado en las normativas y recomendaciones de la OMS y de la comunidad europea, establece el test de SOMF inmunoquímico para el screening, tamizaje o pesquisa poblacional, como prueba previa a la colonoscopia.

•¿Por qué se recomienda la prueba inmunoquímica para SOMF en el programa?
La prueba es mucho más sensible que la de guayaco. Y cumple con todos los requisitos de una prueba de pesquisa poblacional a saber, es accesible, tiene buena aceptación, y bajo costo.
La prueba de SOMF inmunoquímica tiene una alta sensibilidad (de 50ng/ml) pero se puede aumentar aún más haciendo dos determinaciones en dos días consecutivos.
Sin embargo, un programa adecuado no es solo aquel que fije un método sensible para la detección de SOMF sino también el que sepa que cuenta con recursos de colonoscopía para atender a aquellos que hayan dado la prueba positiva.

•¿Hay discrepancias de criterios entre los especialistas a la hora de decidir por una prueba de diagnóstico temprano y optar entre SOMF o colonoscopía?
Si, las hay pero pienso que es por desconocimiento. Es muy diferente el enfoque de un especialista dedicado a la salud pública que trata de desarrollar un programa poblacional y que debe conocer ciertos elementos que otros especialistas no conocen. Además también se presentan conflictos de intereses. Es lógico pensar que quien hace colonoscopías defienda esa metodología y está bien que lo haga pero, se sabe que la calidad no es la misma en todos los lugares, por lo que también hay que tener en cuenta los estándares de calidad para esa prueba. Y allí es donde juega un rol de importancia un programa de este tipo en el que se encuentran detallados los criterios de monitoreo, calidad y evaluación.
Además, el método de la colonoscopía requiere sedación y no todos lo aceptan a pesar de no ser una prueba dolorosa, hay gente que tienen temores. Y tampoco deja de tener complicaciones operativas, tales como la preparación previa y el tiempo que demanda: el día anterior al estudio y el día del estudio, al que el paciente debe concurrir acompañado. Por otro lado, siempre hay un margen para los efectos adversos en una prueba invasiva, riesgos, que bajo estándares de calidad son mínimos, pero que existen.
Por eso digo, el mejor método a veces no es lo mejor para un programa poblacional. Un método de menor sensibilidad pero mayor aceptación y accesibilidad logra mejores resultados totales. Se pueden salvar más vidas con un método menos costoso, accesible a toda la población que con el mejor test para unos pocos.

•¿En cuanto a la calidad de una colonoscopia a la que usted hacía referencia tiene que ver con el tipo de aparatología, el procedimiento, la formación del especialista?
Si bien el aparato es importante, la prueba es muy dependiente del operador. Es imprescindible que el procedimiento y el personal adiestrado cumplan con los estándares de calidad. Un colonoscopista debe llegar en el estudio a investigar el 95% del colon, debe llegar hasta el ciego. No sirve de nada el estudio si queda un área sin investigar, además el especialista debe estar entrenado en extraer los pólipos de forma adecuada. Para monitorear la calidad de una colonoscopia están los registros fotográficos y el especialista para certificar su desempeño debe tener una determinada tasa de detección de adenomas.
Certificar la calidad de esta prueba requiere de controles y monitoreos y eso es un gran desafío.

•¿En cuánto tiempo se podría implementar este programa en todo el país?
Pienso que en dos años lo tendremos desarrollado en más de 10 provincias y se van a ir incorporando en distintos niveles. Si tienen la capacidad instalada de hacer las colonoscopias puede incorporarse a las dos fases del programa.
Sin embargo, el tema tiene su complejidad porque no solo hay que disponer del test para la pesquisa sino también de la colonoscopia complementaria así como del tratamiento quirúrgico y oncológico adecuados, es decir, contar con el andamiaje diagnóstico y de tratamiento que debe ser de calidad porque sino el programa no sería serio. Se deben tener cubiertas todas las instancias de principio a fin del programa para que tenga efectividad. Porque si estamos diagnosticando un cáncer en una etapa temprana tenemos que tratarlo con calidad.
Para nosotros es fundamental poner este tema en la atención primaria de la salud. Hay que plantear una estrategia de comunicación para lograr la aceptación de la gente. Del mismo modo que nos proponemos con el cáncer no esperar que llegue sino que lo vamos a buscar, igualmente con la gente tenemos que salir en su búsqueda para la pesquisa.

•¿Cómo afecta la detección temprana en la curación de la enfermedad?
Radicalmente. En el caso de hacer el diagnóstico a un paciente que se presenta a la consulta con algún síntoma como puede ser sangrado por vía anal, cambios en la manera de evacuar el intestino, dolores abdominales frecuentes, entre otros, la probabilidad de curación se encuentra entre un 50 a 60%, mientras que mediante el diagnóstico temprano sin síntomas la curación supera el 90% y lo que es más importante el tratamiento es menos agresivo porque se pueden hacer cirugías laparoscópicas, menos invasivas e incluso la primera etapa del cáncer que es la malignización de un pólipo puede ser curada durante la colonoscopia con la resección del pólipo.

•¿Puede haber pólipos que no se malignicen?
Si, la gran mayoría no se maligniza. En el CCR aparece una la lesión precursora, que es el adenoma o pólipo, y esto sucede en un 20 a 30% de la población, pero solamente la posibilidad de cáncer está en un 4 a 5% de ellos, es decir hay un alto porcentaje que no se malginiza, pero de todos modos hay que extirparlos.

•¿La prueba de SOMF da positiva ante la presencia de un pólipo?
A veces puede no dar positiva cuando el pólipo es muy pequeño pero sí en los pólipos de más de 1 cm, los más cercanos al cáncer. Pero el rédito de la prueba está en su repetición sistemática anual. Porque la evolución de un adenoma a carcinoma lleva de 10 a 15 años, o sea que para que un adenoma de menos de 1 cm evolucione a cáncer pueden pasar de 10 a 15 años o no desarrollar nunca. Esto nos da tiempo para actuar.

• Se establece que la pesquisa debe hacerse a partir de los 50 años. ¿ Y hasta qué edad se recomienda seguir haciéndola?
Hasta los 75 años, siempre y cuando la persona se haya estudiado anualmente. Después de los 75 años es muy poco probable que lo desarrolle. La mayor incidencia está entre los 65 y 75 años. Ahora, si una persona de 75 años nunca se hizo esos controles periódicos debe hacérselos.

• Esperando a que se generalice la aplicación de este programa nacional: ¿sería aconsejable que los médicos clínicos o generalistas hagan una prevención de tipo individual en sus consultorios?
Por supuesto, y acá me hago eco de palabras de otros colegas del exterior que postulan "Haga lo que pueda con lo que tiene". De acuerdo a las posibilidades del sistema de salud, de la cobertura y el acceso a pruebas de diagnóstico precoz de calidad y que el paciente lo acepte es válido para una pesquisa individual.

• ¿Cuál será su participación en el CALILAB 2012?
Expondré acerca de la experiencia que hicimos con pruebas inmunoquímica de SOMF en dos campañas piloto de diagnóstico de cáncer y pólipos. Una campaña fue en el Hospital Udaondo de la ciudad de Buenos Aires junto con Lacelc (Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer) y otra fue en Lacelc, y en los Hospitales Udaondo, Penna, y Bocalandro de la provincia de Buenos Aires llevadas a cabo con más de 1500 personas durante dos años. Fueron campañas publicitarias en las que se invitaba a la población a acercarse a esos hospitales para realizarse la prueba. Los resultados fueron muy buenos. Detectamos en más del 35% pólipos avanzados de un tamaño mayor a 1 cm, los que tienen histología más cercana al cáncer y cáncer en un 35%.