Ecos de CALILAB
Preocupa el aumento de casos de tuberculosis en jóvenes en el país
Son datos del Programa Nacional contra la Tuberculosis que especialistas del Instituto “Dr. Emilio Coni” dependiente del Ministerio de Salud nacional expusieron en el Congreso de la Calidad en el Laboratorio Clínico
• Dres. Elsa Zerbini, directora del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Dr. Emilio Coni", María Susana Imaz y Hugo Fernández, bioquímicos del dicho instituto
Por Ana María Pertierra
En un contexto global se producen casi 9,5 millones de casos de TBC al año, de los cuales la mayoría están concentrados en Asia. China e India tienen más de un millón de casos notificados, Indonesia y Nigeria medio millón y América ostenta un promedio moderado entre 2.000 y 100.000 casos. Según datos de la OMS, América representa el 3% de la carga mundial de la enfermedad. Así lo señaló el doctor Hugo Fernández, bioquímico del departamento de Epidemiología del Instituto Coni de Enfermedades Respiratorias de Santa Fe, durante una conferencia en el Calilab.
La tuberculosis es una infección, causada el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, que produce una enfermedad principalmente pulmonar que transmite y mantiene la circulación del bacilo.
Si bien Argentina tiene un promedio moderado de enfermedad con una tasa de 31 casos estimados por 100.000 habitantes y en 2009 se registraron 10.657 casos de tuberculosis en todas sus formas, hay países vecinos como Chile y Uruguay que tienen tasas menores.
Según explicó Fernández, la tendencia de la curva de casos de enfermos de tuberculosis en el país a lo largo de los años ha ido en descenso con valores extremos en el año 1980 donde la tasa era de 61,2 casos por 100.000 habitantes y un total de casos 17.000, hasta los datos de 2009 con una tasa de 26,5 casos notificados por 100.000 habitantes, un total de 10.657 casos y 704 muertes. Sin embargo, el análisis de la curva muestra ciertos ascensos bruscos o picos en determinados períodos, como por ejemplo el del año 1993 en el que se declara la reemergencia mundial sobre todo por al asociación con HIV-Sida. Según Fernández, el desmantelamiento de muchos programas contra la tuberculosis y la asociación con Sida produjeron un cambio en la tendencia con un pico de 13.900 casos en 2003. Después la tendencia vuelve a bajar pero en el período 2008 -2009 hay un pequeño aumento en el número de casos.
Considerando el período 2000-2009 –Fernández destacó que –el aumento de casos en el grupo de jóvenes entre 20 y 24 años supera la tasa del año 1990. Este es un tema para analizar porque significa que tenemos mayor circulación de la enfermedad en los jóvenes que hace diez años atrás.
“Todavía no tenemos respuesta para estos datos, estamos estudiando la información, lo que sabemos hasta ahora es que ese aumento no se asocia con HIV”, señaló Fernández.
Para la doctora Elsa Zerbini, bioquímica y directora del Instituto Coni, un aumento de casos en esas edades “habla de transmisión actual de la enfermedad y eso es preocupante”.
“La comunidad no cree que haya tuberculosis, sin embargo en todas las provincias hay zonas donde el problema es crítico”, dijo la directora del Instituto Coni.
En diálogo con FabaInforma el doctor Hugo Fernández puntualizó que “el conurbano bonaerense y la capital federal a pesar de no tener altas tasas de enfermedad, como ocurre en las provincias del norte, es la zona del país que tiene la mayor cantidad de casos”. Razón por la cual, el bioquímico consideró que “ es un lugar sobre el que hay que actuar para lograr impacto en la disminución de las fuentes de infección”.
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis tiene por objetivo disminuir la morbi-mortalidad y reducir la transmisión de la enfermedad así como también reducir la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los antimicrobianos.
Este programa que depende del ANLIS-Malbrán del Ministerio de Salud de la nación está integrado por las 24 jurisdicciones del país más las 11 regiones sanitarias de la provincia de Buenos Aires, hospitales, centros de salud y centros penitenciarios y cuenta con una red de laboratorios con distintos niveles de complejidad con dos laboratorios de referencia centrales y 26 jurisdiccionales y 741 la laboratorios que organizan muestras. El objetivo del programa está focalizado en detectar casos de tuberculosis y tratarlos.
Prevención y tratamiento
La tuberculosis es una enfermedad caracterizada por una situación socio-económica de carencias, donde las mayores tasas de infección se dan entre poblaciones con necesidades básicas insatisfechas, caldo de cultivo que facilita la transmisión de la infección.
“En este programa se da la paradoja de que el tratamiento es la prevención, porque cuando se aplica el tratamiento, el paciente bacilífero no expectora y por lo tanto se interrumpe la cadena de transmisión”, destacó Fernández.
En cuanto a las medidas preventivas Zerbini señaló que “la vacunación contra la tuberculosis (BCG) tiene bajo nivel de protección, sólo actúa sobre las formas graves y diseminadas de la enfermedad por eso es fundamental su aplicación para los recién nacidos porque los protege contra esas formas graves que por lo general desencadenan en meningitis tuberculosa.”, pero –agregó– hace muy poco se la retiró del ingreso escolar porque se demostró que no daba protección adicional, ya que prácticamente todos los chicos están infectados por la infección natural o la adquirida por la primera vacunación.
Sin embargo, la especialista enfatizó que “el control de la tuberculosis es posible porque siendo los enfermos de tuberculosis la fuente de infección, identificándolos, fácilmente se corta la cadena de transmisión”. Además –agregó– la tasa de propagación de la enfermedad también se puede reducir rápidamente diagnosticando los casos a través del laboratorio, realizando el tratamiento, curando el caso y así se corta la cadena de transmisión.
Para la directora del Instituto Coni, el contagio no se produce tan fácilmente como ocurre con los casos de gripe. “Es necesaria la convivencia con el infectado (para que se produzca la transmisión), de allí que el grupo más expuesto es la familia”.
• Bacilos de Koch en el citoplasma de macrófagos
Entre las herramientas básicas para la lucha contra la tuberculosis están las pruebas de laboratorio, la baciloscopía o examen directo, los cultivos y el tratamiento con drogas eficaces. Sin embargo, una de las dificultades reside en la falta de adherencia al tratamiento.
“El tratamiento consiste en 5 a 7 comprimidos que deben ser administrado al menos por 6 meses en forma diaria, los primeros dos meses, luego con una frecuencia trisemanal. La mejor estrategia para asegurar el éxito de la terapia y curar a los enfermos es el denominado Tratamiento Directamente Observado (TDO) que consiste en administrar y controlar diariamente la toma de los medicamentos”, señaló Zerbini.
Según los datos epidemiológicos del programa nacional hasta el año 2008, el 75% de los casos diagnosticados tuvo éxito en el tratamiento, 12% lo abandonaron, 6% se trasladaron, 6% fallecieron, y 0,3% fracasaron, es decir que llegaron al final del tratamiento con baciloscopía positiva.
La meta del programa contra la tuberculosis persigue detectar al menos al 70% de los casos bacilíferos y curar a no menos del 85% de ellos. Paradójicamente, capital federal es una jurisdicción en la que la cobertura del tratamiento es muy baja. Consultada por Faba-Informa acerca de la deficiente eficacia del tratamiento en la ciudad de Buenos Aires, la doctora Zerbini explicó que “se debe a que no se aplica la estrategia del tratamiento supervisado u observado sino la del tratamiento suministrado y además acuden a capital muchos pacientes de la provincia de Buenos Aires a los que se provee de tratamiento pero que se pierden en el control”.
La calidad en el laboratorio
“La bacteriología es la técnica más específica para el diagnóstico de la tuberculosis, superior a la clínica y a la radiología”. Así lo señaló la doctora María Susana Imaz, bioquímica responsable de la garantía de la calidad en la Red de Laboratorios de Tuberculosis en Argentina del Instituto Coni.
La microscopía directa, comúnmente llamada baciloscopía se utiliza para la búsqueda de casos y para controlar el tratamiento. La baciloscopía –puntualizó la bioquímica– detecta los casos más infecciosos pero tiene una sensibilidad limitada, entonces cuando queremos una técnica de mayor sensibilidad apelamos al cultivo, que por definición detecta los casos directo negativos, y a las pruebas de sensibilidad a los antibióticos que nos permite detectar los casos que no responden a los tratamientos estándar.
La especialista recalcó la importancia de que las técnicas de diagnóstico de laboratorio estén bajo el programa de aseguramiento de la calidad con sus componentes, el control de calidad interno, la evaluación externa de la calidad, y la mejora continua.
“Los resultados falso positivos y falso negativos de la baciloscopía tienen consecuencias adversas muy importantes para el control de la enfermedad tanto en la identificación de casos como en el control del tratamiento”, dijo y además –agregó– los servicios de salud pierden confianza en los servicio de laboratorio.
En el caso de los cultivos, que aportan al diagnóstico confirmando los casos en los que la baciloscopía dio negativa, el programa nacional sugiere llegar a un valor óptimo de 25 a 30% de confirmación, mientras que en la Argentina en el año 2007 la confirmación por cultivo estuvo en el 17%.
La confirmación por cultivo –explicó Zerbini– significa estar detectando enfermos de forma más temprana, cuando no tienen una forma grave y la baciloscopía todavía no se ha hecho positiva. Según la especialista, debería ser mayor el aporte del cultivo bacteriológico al diagnóstico en la Argentina, emulando a países como Chile y Cuba, por ejemplo, que están en vías de eliminación de la enfermedad haciendo un buen uso del cultivo.
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