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Psiconeuroinmunoendocrinología
Aspectos PNIE del Síndrome de Fatiga Crónica, Fibromialgia y Patologías Asociadas
El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en INFORME ALAC. CIENCIA Y ÉTICA Nº 2 – 2009 – AÑO XIV, para su difusión a través de FABA Informa.

Ostera Delia1; López Mato Andrea2; Pizzuto Gloria3; Beretta Pablo2; Scrigna José1
1- Instituto de Bioquímica Clínica, Rosario (e-mail: ibc@ ibcrosario.com.ar).
2- Instituto de Psiquiatría Biológica Integral, Buenos Aires.
3- Centro Médico Integral de Atención Familiar y PNIE, Rosario.



INTRODUCCIÓN

En 1994, M. B. Yunus englobó bajo el nombre de “síndromes disfuncionales” a un conjunto de enfermedades que presentaban características clínicas comunes y respondían a agentes serotoninérgicos o noradrenérgicos, incluyendo así a:

• la fibromialgia,
• el síndrome de intestino irritable,
• el síndrome de fatiga crónica,
• el síndrome de piernas inquietas,
• la cefalea tensional,
• la dismenorrea primaria,
• la cistitis intersticial,
• el síndrome por dolor miofascial y
• el dolor de la articulación temporo-mandibular, entre otros.

Propuso como hipótesis la existencia de una disfunción neuroendocrina-inmune con presencia de alteraciones de neurotransmisores y hormonas, que establecía un nexo entre todas ellas.
En 1999, Simon Wessely y colaboradores incluirían a estas patologías en el término genérico de síndromes somáticos funcionales, insistiendo en la fuerte asociación que presentan los síntomas somáticos y su despertar por el distrés emocional, teniendo todas ellas una serie de elementos comunes. En la actualidad se considera más oportuno el término Síndrome de Sensibilidad Central.
Todas las patologías mencionadas comparten la prevalencia femenina, el dolor, el cansancio, los problemas de sueño, la hiperalgesia generalizada y una falta de pruebas macroscópicas o microscópicas en los tejidos.
Las últimas publicaciones comprueban la hipótesis de que todos estos desórdenes comparten un mecanismo biofisiológico de disregulación neurohormonal. Así los problemas neurológicos provocan una sensibilización central, lo que implica cambios a nivel molecular, químico y funcional en el sistema nervioso central (SNC) provocando una amplificación y generalización de dolor y una intensificación de otras sensaciones.
Existe entonces una sensibilización central, definida como la “hiperemocionabilidad” de las neuronas del SNC en respuesta a los noci-estímulos periféricos, de manera que se genera una respuesta exagerada a un estímulo doloroso normal o hiperalgesia, duración superior de la respuesta a un estímulo corto (dolor persistente), y una respuesta de dolor después de un estímulo normalmente no-nociceptivo, como tocar o frotar: alodinia.
Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del asta dorsal medular provocan información errada o distorsionada a las estructuras supraespinales que hace que el estímulo se interprete con diferente modulación perceptiva, cognitiva y afectiva. Las neuronas de la médula dorsal sufren cambios a nivel celular, molecular, químico e incluso anatómico. Esta neuroplasticidad dorsal y central da como resultado final un estado de hiperemocionabilidad e hipersensibilidad de las neuronas del SNC.
Los cambios neuroplásticos periféricos incluyen cambios transinápticos neuroquímicos, aumento del calcio intercelular, activación de los segundos mensajeros, expresión exagerada de protooncogenes como c-fos y una alteración de la permeabilidad de la membrana celular. Los mediadores químicos que se alteran incluyen la sustancia P, la neurokinina A, el péptido relacionado con genes calcotinina (CGRP), la somatostatina, la colecistoquinina, el VIP (Péptido Intestinal Vasoactivo) y la galanina. Todo se conjuga para provocar aumento de AAE tipo glutamato e hiperactivación de recetor NMDA.
Estos síndromes sensitivos disfuncionales son consultas frecuentes en la práctica psiquiátrica y frecuentemente observamos que cursan con alteraciones del sistema psiconeuroinmunoendocrinológico (PNIE). En el año 2007 nos planteamos realizar una investigación multicéntrica con el fin de estudiar bajo un abordaje PNIE, a pacientes que acuden a la consulta con sintomatología característica de Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) y Fibromialgia (FM) cuyas conclusiones presentamos a continuación.


OBJETIVOS


Correlacionar síntomas emocionales y físicos con eventos traumáticos.
Correlacionar emoción y su biología subyacente.
Realizar diagnóstico diferencial entre SFC-FM con patologías que presenten fatiga y sintomatología concomitante.
Proponer terapéuticas psicofarmacológicas que mejoren las cascadas neuroquímicas alteradas.
Evitar la sobremedicación que se observa cotidianamente en estas patologías.

DISEÑO

Estudio Observacional Prospectivo.

POBLACIÓN EN ESTUDIO

Se estudiaron 300 pacientes de ambos sexos, con un rango etario de 20 a 69 años, que asistieron voluntariamente al Centro Médico Integral de Atención Familiar y PNIE de la ciudad de Rosario (CEMIF) y al Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI) de la Ciudad de Buenos Aires.

MATERIALES y MÉTODOS

Criterio de inclusión
Pacientes con fatiga de más de seis meses de evolución.

Criterios de exclusión
Pacientes:
• con antecedentes de enfermedades psiquiátricas degenerativas, como demencia, esquizofrenia, enfermedad bipolar tipo I ,
• en tratamiento con drogas antidepresivas, anti psicóticas,
• que recibían terapia con corticoides o agentes inmunoestimuladores,
• con enfermedades terminales,
• con patología endocrina declarada, sobre todo de glándula suprarrenal,
• con enfermedades inmunológicas crónicas
Metodología de trabajo
La metodología de trabajo se basó en el siguiente protocolo de estudio:
Consulta médica de ingreso de 1h 30 min de duración en la cual el paciente habla libremente mientras se van enlazando los síntomas emocionales y los síntomas biológicos.
Cuestionario específico con 20 preguntas que deben ser contestadas por SI o por NO.
Solicitud de los estudios psiconeuroinmunológicos complementarios (marcadores endócrinos, reumáticos, autoinmunes, psiquiátricos, de deterioro muscular, de enfermedad carencial o de disbalances de neurotransmisión de las vías catecolaminérgica o indolaminérgica centrales y periféricas).
Entrevista diagnóstica y pronóstica posterior a los resultados de los estudios solicitados, durante la cual en otra consulta de 1h 30 min, profesionales expertos explican al paciente las alteraciones sistémicas y neuroquímicas y la neurotoxicidad resultante para poder aplicar la terapéutica individual.

Variables bioquímicas

En el Instituto Bioquímico Clínico de Rosario se realizaron mediciones de diferentes variables bioquímicas con diferentes métodos.
Se les extrajo sangre en ayunas, entre las 8 y 9 h para el estudio del cortisol matinal y entre las 17 y las 18 h para el pico vespertino, y al día siguiente a las 16 h para la evaluación de la prueba de inhibición con dexametasona.
Se les solicitó recolectar orina de 24 h previa dieta de tres días, que luego los pacientes remitieron al laboratorio.

DISCUSIÓN


La asociación de SFC y Depresión Mayor es alta, entendiendo además que toda persona que sufre una enfermedad que se torna crónica con síntomas invalidantes como lo es la fatiga crónica es motivo suficiente para desencadenar una depresión.
Es por ello que intentamos con el perfil de laboratorio solicitado ir despejando el campo diagnóstico de manera de realizar diagnóstico diferencial no sólo con depresión mayor sino con muchas otras enfermedades que cursan con fatiga.

Para dicho diagnóstico diferencial solicitamos los siguientes análisis de laboratorio:
• FAN y anti DNA para evaluar que los pacientes no se encuentren cursando alguna enfermedad de tejido conectivo y/o descartar la presencia de Lupus Eritematoso Sistémico y/o Síndrome Antifosfolípido, que también cursan con fatiga.
• Látex para artritis Reumatoidea, Factor Reumatoideo y Anticuerpos de Proteína Citrulinada, como diagnóstico diferencial de artritis reumatoidea.
• CPK y ALDOLASA y Mg, como marcadores de daño en la estructura muscular.
• Evaluación del eje CLHHA con mediciones del ritmo circadiano de cortisol, cortisol en orina, inhibición por dexametasona, ACTH, DHEA-S.
• Evaluación del eje tiroideo: TSH y T4L, ya que el hipotiroidismo por bibliografía antecede a la aparición de SFC en muchos pacientes.
• SOMATOMEDINA C.
• Para estudio del sistema inmune, estudiamos IL 6, engramadas con estudio de poblaciones linfocitarias.
• Evaluamos la vía de la serotonina: tryptofano, serotonina plaquetaria y 5 hydroxyindol acético.
• Medimos para depresión FEA urinaria y para evaluar ansiedad MOPEG urinario. Medimos Acido Fólico, hemograma y rutina para evaluar anemia y/o problemas hematológicos.

RESULTADOS

Manifestaciones clínicas: frecuencia de aparición

De las entrevistas realizadas en la primera consulta, detectamos como síntomas más frecuentes:

  • CUADRO Nº 1.- Catálogo CER en el sector sanitario

Cansancio y fatiga

33%

Dolor muscular

23%

Dolor cervical

23%

Despertares NO REM frecuentes

20%

Olvidos
6%
Cefaleas
4%

Dolores articulares

4%

Colon irritable y dispepsia

4%
Diarrea
2%
Bruxismo
2%
Cistitis intersticial-vulvodinia 2%

Eventos traumáticos: frecuencia

Nos resultó llamativa la alta frecuencia de eventos traumáticos vividos en infancia o adolescencia y algunos ya en la adultez, pero relatados previos a la aparición del SFC, por lo cual acordamos mencionarlos.

  • CUADRO Nº 1.- Catálogo CER en el sector sanitario

Hogares matriarcales 99%

Pérdidas (pareja-padre-hijos-trabajo)

33%

Abuso sexual

29%

Madres depresivas y abandónicas

23%

Cirugías previas (discopatías-histerectomías)

20%

Accidentes automovilísticos
13%

Emociones predominantes por test sicológico

Las emociones o sensaciones reveladas por las pacientes fueron las siguientes:

  • CUADRO Nº 1.- Catálogo CER en el sector sanitario

Tristeza
51%

Ansiedad


39%

Depresión

30%

Alteraciones del sueño

20%

Angustia

8%

Fobias

3%
Intento de suicidio
3%
Enojo 2%

Resultados de laboratorio

Las variables bioquímicas estudiadas revelaron múltiples alteraciones psiconeuroinmunoendócrinas.
No configuran un sistema diagnóstico pero revelan severas disfunciones que subyacen a la presentación signo-sintomatológicas, ellas se encuentran resumidas en la siguiente figura:



CONCLUSIONES PRELIMINARES

Este trabajo de investigación aún está en curso, pero creemos importante comentar las conclusiones a las que arribamos hasta el momento.
Desde un punto de vista PNIE, se evidencia una clara alteración del eje CLHHA, con una hipocortisolemia, con pérdida o inversión del ritmo circadiano del cortisol y con disminución muy marcada de Cortisol urinario, al igual que DHEA-S y SOMATOMEDINA C.
Se evidencia en muchos de los pacientes estudiados la presencia de comorbilidad con depresión mayor, que se revela en una disfunción de la vía serotoninérgica, con niveles elevados del precursor de la serotonina, el tryptofano, y niveles disminuidos de serotonina plaquetaria, y de 5-OH-Indol acético plasmático, como indicando un freno en esta vía de síntesis.
Fueron coincidentes los valores de FEA urinaria disminuidos sobre todo en los pacientes más melancólicos y más depresivos.
Encontramos un elevado porcentaje de pacientes que presentó MOPEG urinario elevado, pacientes con características ansiosas.
Importante compromiso del eje tiroideo, con presencia de hipotiroidismo previo al disparo de la enfermedad.
Sistema inmune: Il 6 elevada, como marcador de cronicidad, con disminución de población linfocitaria de Células Natural Killer, y aumento de CD 5, CD 28, CD 26 coincidente con la bibliografía internacional.
Fue relevante el hallazgo de la presencia en seis pacientes de elevados valores de los Anticuerpos a-Citrulina, marcador precoz de Artritis Reumatoidea (AR), sin presentar alteraciones en la prueba del látex ni elevación del factor reumatoideo, lo cual nos motiva a desplegar una nueva línea de investigación sobre pacientes con síntomas clínicos de AR con pruebas de laboratorio tradicionales negativas para ello.
Obviamente dichos pacientes fueron derivados al servicio de reumatología para tratamiento especializado y fueron retirados de la base de datos del presente trabajo.
Estos síndromes sensitivos disfuncionales, como dijimos anteriormente, son consultas frecuentes en la práctica psiquiátrica. Constituyen un grupo de pacientes hartos de deambular de especialista en especialista, quienes terminan por utilizar los términos “psicológico, emocional o funcional” como sinónimo de exageración somática de síntomas irreales.
Muchos colegas han aducido durante décadas que estas patologías (hoy englobadas bajo el nombre de Síndrome de Sensibilidad Central o Síndrome Sensitivo Disfuncional) no existen sino en la imaginación de quienes se quejan.
No solo existen, sino que de no acordarse un diagnóstico temprano son progresivas y llevan a un deterioro físico tal que producen severas dificultades para poder desplazarse e incapacidad de movimiento generalizado.
Recalcamos nuevamente que es imperativo descartar otras enfermedades que presentan síntomas parecidos como enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, neoplasias, hepatopatías o neuropatías, enfermedades neuromusculares, endocrinopatías, obesidad, dependencia o abuso de alcohol, desórdenes idiopáticos de sueño, efectos colaterales de terapéuticas sistémicas.
La depresión endógena y la distímia suelen ser comórbidas a la Fibromialgia y al Síndrome de Fatiga Crónica pero estas últimas exceden el concepto de equivalente depresivo.

“Escuchar, diagnosticar y tratar a estos pacientes es demostrar que la medicina es interdisciplinaria y que el mundo “psi” indudablemente repercute en la formación y perpetuación de síndromes orgánicos más o menos específicos.
Que este ejemplo ilumine el camino para la búsqueda de la permanente interrelación entre todos los órganos, vistos como un sistema integrado de respuesta, desde y hacia el medio que nos circunda.”

BIOGRAFIA COMPLEMENTARIA SUGERIDA
- Buskila D. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain syndrome. Curr Opin Rheumatol 2001; 13.
- Clauw DJ. Treating Fibromyalgia. Science vs. Art. Am Fam Physician 2000; 62.
- Millea PJ, Holloway RL. Treating Fibromialgia. Am Fam Phy; 2000.
- Rossy LA, Buckelew SP, Dorr N, et al. A meta-análisis of fibromyalgia treatment interventions. Ann Behav Med 1999; 21.
- Smythe HA, Moldofsky H. Two contributions to understanding of the “fibrositis” syndrome. Bull Rheum Dis 1977; 28.
- Soriano Suárez E, Gelado Ferrero MJ, Girona Bastus MR. Fibromialgia: un diagnóstico cenicienta. Aten Primaria 2000; 26.
- Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, et al. Fibromyalgia: diagnosis and treatment. Current knowledge. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11.
- Wolf F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria commitee. Arthritis Reum 1990; 33.
- Wolfe F, Ross K, Anderxon J, Jon Russell. The prevalence and characteristics of de Fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38.
- Yunus MB. Fibromyalgia syndrome: clinical features and spectrum. En: Pillemer SR, ed. The fibromyalgia syndrome current research and future directions in epidemiology, pathogenesis, and treatment. Haworth Medical Press, NewYork 1994.

Este trabajo fue presentado en el “9º CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA y BIOLOGÍA”, en junio de 2009, en París, Francia. Compitió con 1020 trabajos de investigación presentados con modalidad posters, y obtuvo el 5to. puesto en orden de mérito en la entrega de premios a trabajos de investigación originales.


Aspectos PNIE del Síndrome de Fatiga Crónica, Fibromialgia y Patologías Asociadas



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