Citología de la Metaplasia Atípica
• Figura 1: Células Metaplásicas Atípicas exfoliadas de exocervix, presentando hipercromatismo, alta relación N/C, cromatina irregular, macronucleolos y membrana nuclear engrosada (Coloración de Papanicolaou, 400x)
Dentro de las lesiones de cuello uterino de pronóstico incierto figura la Metaplasia Atípica (MA), que integra el conjunto de las denominadas “Células escamosas atípicas de significado indeterminado” (ASCUS). Esta patología se asocia al virus de Papiloma humano (HPV) de tipo 16, de alto riesgo para el cáncer cervical uterino. Por lo tanto, la MA es considerada como una lesión con tendencia a progresar a una patología superior.(1)
Histológicamente se clasifica a esta lesión como Metaplasia Inmadura Atípica, constituída por células poco diferenciadas que ocupan el espesor total del epitelio del cuello uterino, con rasgos compatibles con metaplasia pero también con una lesión intraepitelial de alto grado (HSIL: High squamous intraepithelial lesions). Por esta razón la reproducibilidad del informe histopatológico es baja y no es posible establecer en muchos casos el potencial de riesgo de la lesión (2).
Los extendidos citológicos procesados con la técnica de Papanicolaou muestran células de tipo metaplásico generalmente dispuestas en forma agrupada, de gran tamaño y elevada relación núcleo/citoplasma. La cromatina se distribuye en forma irregular, muestra hipercromatismo y numerosos cromocentros. Es característica la presencia de macronucleolos únicos o múltiples, y la membrana nuclear se encuentra generalmente engrosada (Figura 1) (3) Citológicamente es problemática la diferenciación entre una MA y algunas lesiones HSIL, con gran tendencia a la progresión. El tamaño nucleolar es el principal criterio diferencial pues el nucleolo no se visualiza en la mayoría de los HSIL. Sin embargo, dada la asociación de la MA con el HPV 16 y la diversidad de criterios para su clasificación, se debe considerar dentro de las lesiones “border line” (4)
Según la reunión de consenso de Bethesda, que propone una nomenclatura unificada de alcance Internacional, la conducta a seguir frente a un ASCUS es: realización de colposcopía, tipificación de HPV y biopsia(5) Debemos tener en cuenta que estos criterios se adoptaron en USA, donde no se realizan colposcopías rutinarias como en nuestro país, y las metodologías moleculares para la identificación del virus son de bajo costo. Además, la tipificación viral para establecer si la lesión tiene asociado HPV de alto riesgo (especialmente 16 y 18), tiene bajísimo poder predictivo positivo, ya que la mera presencia de estos tipos virales no asegura la progresión a carcinoma (6)
Nuestro grupo de trabajo estudió el valor de la determinación del área de los “NOR” (Nucleolar Organizer Region) utilizando la técnica de determinación de proteínas no histonas del organizador nucleolar afines a la Plata (AgNOR ) en extendidos citológicos de pacientes con MA.(Figura 2). Utilizando un analizador de Imágenes es posible medir el área de los NOR para relacionarlo con la tendencia de la MA a la progresión(3) El planteo se basa en la demostración de la relación directa entre la velocidad de mitosis y el tamaño de las areas demostradas con la técnica de AgNOR.(7)
• Figura 2: Células Metaplásicas Atípicas de exocervix (Técnica de AgNOR, 400x)
Previamente se habían establecido los límites de normalidad de las áreas medidas en células normales (pavimentosas y metaplásicas) así como los valores patológicos en HSIL y Carcinoma Pavimentoso (8)
Las células de cervix estudiadas en todos los casos de MA mostraron áreas NOR que superaron los 4,55 m2, ubicando a esta lesión entre aquellas de alto grado, con gran tendencia a evolucionar a malignidad.
Consideramos que la determinación del área del organizador nucleolar, es una herramienta útil como criterio para establecer progresión por su alto valor predictivo positivo y su bajo costo en contraposición con los métodos moleculares (bajo valor predictivo positivo y alto costo). Es de destacar que este método permite liberar a las pacientes de biopsias innecesarias en aquellos casos en que los resultados del área de la MA se encuentren debajo del valor de corte (4,55 m2 ).
BIBLIOGRAFIA
1 - Palaoro L, Rocher AE: “Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado: un citodiagnóstico subjetivo”.Acta Bioq Clin Latin 41: 511-517, 2007
2 - Geng L, Connolly DC, Isacson C, Ronnett BM, Cho KR: Atypical Immadure Metaplasia (AIM) of the cervix. Is it related to high-grade Squamous intraepithelial lesion (HSIL)? Hum Pathol 30: 345-351,1999
3 - Rocher AE, Gonzalez A, Palaoro LA, Blanco AM: Usefulness of AgNOR technique and CEA expression in atypical metaplastic cells from cervical smears.Anal Quant Cytol Histol 28: 130-136, 2006
4 – Miyatake T, Ueda Y, Yoshino K, Shroyer KR, Kanao H, Sun H, Nakashima R, Kimura T, Wakasa T, Enomoto T.Clonality analysis and human papillomavirus infection in squamous metaplasia and atypical immature metaplasia of uterine cervix: is atypical immature metaplasia a precursor to cervical intraepithelial neoplasia 3? Int J Gynecol Pathol. 26:180-187,2007
5 - Chhieng DC, Roberson J, Gidley J, Eltoum I Bethesda 2001.Impact on the reporting of gynecologic cytology.
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