Sector Autorizaciones de FABA
Gestión centrada en el paciente:
Modelo de autorizaciones en línea
El trabajo realizado desde Faba, y recientemente presentado en forma de póster en el 4to Expo Congreso Bioquímico 2008 que tuvo lugar en la ciudad de Rosario durante los días 5, 6, y 7 de junio, demostró la eficacia de un modelo de autorizaciones en línea. Su aplicación logró satisfacer las expectativas del paciente y ser un efectivo instrumento de control de gestión del convenio con la optimización de los recursos en beneficio de las prestaciones de los afiliados.
Con el objetivo de certificar que la utilización del aplicativo elaborado en FABA produce una disminución en el tiempo requerido para acceder a las prestaciones bioquímicas, mejora la accesibilidad y calidad del proceso de autorización y que su uso produce un efectivo control de gestión del convenio en función de los parámetros registrados, los doctores Susana Migliaro, Ricardo Miguez y Carlos Parodi, del sector Autorizaciones de Faba, elaboraron un trabajo que acaban de presentar en el Congreso Bioquímico de Rosario.
Para ello, realizaron una evaluación y seguimiento del método operativo de la gestión de pacientes desde la institución y como consecuencia de los laboratorios, desde marzo de 2003 hasta el mismo mes de 2008, separado en cinco periodos, de todas las prácticas bioquímicas solicitadas a los beneficiarios de una Obra Social de 191.208 beneficiarios. Durante los primeros cuatro períodos se realizó el sistema de auditoría y autorización vía fax, según el Modelo I.
La obra social seleccionada, a la que en el trabajo se la identificó con el nombre de fantasía Arándano, tenía por convenio un área geográfica de cobertura que incluía la provincia de Buenos Aires excepto el conurbano. Con prestaciones médicas cubiertas por médicos de los propios policonsultorios de la Obra Social, ubicados en las cabeceras de las delegaciones, como así también por la red de prestadores de Femeba, mediante libre elección de prestador médico, por parte del beneficiario, no existiendo la figura de médico de cabecera.
Desde el mes de abril de 2003 hasta el de marzo de 2007 se aplicó un sistema de auditoría y autorización de prestaciones bioquímicas mediante el Modelo I con autorizaciones vía comunicación por fax. Entre los problemas detectados con este procedimiento, los especialistas encontraron que ante situaciones de prácticas sujetas a auditoría posterior o bien ante rechazos a causa de requisitos faltantes producían al afiliado una demora de, como mínimo, 24 horas para obtener la respuesta satisfactoria a sus necesidades. Estos resultados llevaron a delinear el Modelo II, que se implementó en determinadas delegaciones con el objetivo de medir el impacto en la gestión y para certificar si el aplicativo seleccionado lograba mejorar la gestión de atención de los pacientes haciéndola más humanizada, y accesible a la vez que proporcionara un mayor aporte documental que redituara en beneficio para la gestión del convenio.
Para implementar el nuevo modelo, desde FABA se elaboró un plan de formación y capacitación permanente de sus profesionales y operadores. El Modelo II consiste en el ingreso del beneficiario, constatado contra padrón de la Obra Social, en la página de AOL de FABA, al igual que todos los datos incluidos en la prescripción. El sistema diseñado permite evaluar si la indicación cumple las pautas de la Guía Secuencial Bioquímica de Autorizaciones, y si es así, se autoriza automáticamente. En caso contrario, pasa a auditoria del equipo de profesionales del sector. Una vez cumplimentada la misma se le otorga un número de transacción, válido para acceder a la prestación por parte del beneficiario.
Según los autores, la aplicación del Modelo II condujo a una disminución del tiempo requerido para la autorización de, como mínimo, 24 horas para el Modelo I, a 2 minutos, tiempo mínimo cuando la autorización es automática, ó 15 minutos como máximo, si es autorizada con participación de los auditores, previa evaluación del historial del paciente.
El Modelo II requiere de la participación activa del beneficiario, actuando como veedor y guardián de su prescripción, como de los médicos, verdaderos generadores de la prescripción y responsables de la misma. La adhesión al instructivo y diseño metodológico del sistema de autorización del Modelo II en las sedes de las distintas oficinas de atención al afiliado de la Obra Social, como así también por parte de los bioquímicos, últimos receptores del circuito de autorización, garantiza su efectivo cobro por las prestaciones realizadas, y produce una disminución en el tiempo necesario para tomar conocimiento de los requisitos faltantes y su posterior agregado, muchos de los cuales pueden ser cumplimentados durante ese mismo acto de ingreso de la orden al sistema de autorización de FABA. Los autores señalaron que “de esta manera, el paciente recibe un trato más humano y eficiente”.
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