ABCL

Gastroenteritis Infantil - Parte I
El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en CIENCIA HOY, Volumen 16 Nº 95 (octubre-noviembre 2006)para su difusión a través de FABA Informa

Los rotavirus son la principal causa de gastroenteritis graves en niños menores de cinco años. En 2006 han aparecido dos vacunas que previenen la infección por estos virus.

Partículas de rotavirus en un filtrado de las heces de un paciente con gastroenteritis aguda.
Barra = una diez millonésima de metro. Nótese la forma de rueda de las partículas virales,
la que es el motivo de su nombre.

La gastroenteritis es una de las enfermedades más comunes de los niños.
En los países pobres ocupa el tercer lugar entre las causas de muerte y en los países avanzados figura segunda entre los motivos de hospitalización y de consultas médicas. Más de 20 diferentes microorganismos (bacterias, parásitos y virus) causan gastroenteritis pero en niños menores de cinco años los agentes causales más frecuentes, y que provocan las variedades más severas de la enfermedad, son los rotavirus, los que son responsables de entre el 25 y el 55% del total de las internaciones por gastroenteritis.
En una reciente publicación (2003) de los Centers for Disease Control and Prevention de EE.UU se estima que anualmente en menores de cinco años
las infecciones por rotavirus causan 111 millones de episodios que requieren cuidados en el domicilio, 25 millones de consultas médicas, 2 millones de hospitalizaciones y entre 352.000 y 592.000 muertes. En la misma publicación se calcula que al llegar a los cinco años de edad casi todos los niños habrán sufrido al menos una infección por rotavirus.
Los rotavirus fueron descubiertos en 1973; recibieron ese nombre porque, como muestra la figura, observados mediante el microscopio electrónico aparecen como estructuras parecidas a ruedas (‘rota’, en latín, significa ‘rueda’). Son virus extremadamente contagiosos; las personas infectadas
por ellos eliminan un billón (1012) de partículas virales por gramo de contenido intestinal y la ingestión de cien de estas basta para provocar el contagio. Además, los rotavirus son muy resistentes de modo que su contagio
no puede ser evitado cuidando la calidad del agua y de los alimentos,
que es el procedimiento de elección para prevenir gastroenteritis de otro
origen como la que provoca el cólera. La infectividad y resistencia
de los rotavirus explican por qué la incidencia de las infecciones
que estos provocan es similar en todo el mundo.
El contagio se produce por la ingestión de material contaminado. Entre 18 y 36 horas después de esto, los rotavirus invaden las células que tapizan la luz de la parte superior y media del intestino delgado. Allí, con la participación de una potente toxina viral llamada NSP4, inducen un masivo pasaje de agua y sales hacia la luz del intestino. Luego las células infectadas se dañan y vuelcan
en el intestino los virus que se han replicado en ellas. Las lesiones de las células intestinales provocan una diarrea acuosa que frecuentemente está precedida o acompañada de vómitos y que cesa espontáneamente después de un período de entre dos a siete días. En los casos más graves, la pérdida de agua y sales por la diarrea y los vómitos conduce a una deshidratación aguda de magnitud tal que, si no es tratada, en poco tiempo provoca la muerte. El tratamiento, que debe aplicarse rápidamente, consiste en la reposición del agua y de las sales que se han perdido, seguida por el mantenimiento de la hidratación hasta que la diarrea cese espontáneamente. En muchos casos la hidratación se debe hacer por vía endovenosa porque los vómitos impiden el uso de la vía oral, agregando así una complicación adicional al tratamiento.
En niños bien nutridos y tratados a tiempo la mortalidad es casi nula.
Esta aumenta mucho en niños desnutridos o con otras infecciones y en aquellos que no tienen acceso rápido al tratamiento. El efecto combinado
de estos factores explica por qué a pesar de que la incidencia es la misma
en todo el mundo, la mortalidad provocada por los rotavirus está concentrada
en los países más pobres.
En 2002 la Global Alliance for Vaccinies and Immunization (GAVI, www.gavialliance.org) ubicó a la vacuna contra el rotavirus entre las dos que deberían recibir desarrollo y distribución prioritaria (la otra era la vacuna contra el neumococo). Cuatro años antes (1998) la Food and Drug Administration de EE.UU. había aprobado una vacuna contra el rotavirus llamada RotaShield® la que fue administrada a 600 mil niños en EE.UU. antes de ser retirada del mercado al comprobarse que su aplicación aumentaba el riesgo de invaginación intestinal. Esta consiste en la introducción de un segmento del intestino en otro, como las partes de un telescopio, lo que interrumpe el tránsito intestinal e impide la circulación de la sangre en la zona afectada.
La invaginación es un trastorno grave que requiere tratamiento
quirúrgico urgente.
En 2006 apareció una nueva y promisoria generación de vacunas.
El 3 de febrero de este año la FDA aprobó una vacuna producida por la empresa Merck® con el nombre RotaTeq®, y el 21 del mismo mes el Advisory Committee on Immunization Practices de EE.UU. recomendó que ésta fuera suministrada a todos los niños de menos de 32 semanas de edad, esto es, antes de que pierdan la inmunidad conferida por la madre durante el embarazo. Otra vacuna producida por GlaxoSmithKline® con el nombre de Rotarix®
no había sido aún aprobada por la FDA al momento de redactar esta nota (agosto de 2006) pero ya estaba autorizada en más de treinta países incluyendo los de la Unión Europea.
La vacuna de Merck® contiene cinco tipos de virus formados a partir de un virus que infecta a bovinos y es inocuo en humanos, al que se le reemplazó uno de sus once genes por un gen que codifica la síntesis de una proteína de la superficie de rotavirus que infecta a humanos. Este reemplazo se realizó separadamente utilizando cinco cepas distintas de rotavirus humanos para producir virus vivos que son inocuos pero que inducen la producción de anticuerpos contra estas cinco cepas. Para incorporar el gen de los rotavirus humanos, se aprovechó el hecho de que cuando virus del mismo tipo se incuban simultáneamente pueden intercambiar material genético dando lugar
a virus que contienen segmentos del genoma de cada uno de los que le dieron origen. (Un dibujo animado que describe este proceso, llamado reassortment en inglés, puede verse en www.hhmi.org/biointeractive/animations/subunit/submiddle_frames.htm).
La vacuna de GlaxoSmithKline® se desarrolló atenuando una cepa de rotavirus que infecta a humanos mediante sucesivos pasajes en cultivos de células.
El estudio clínico de la vacuna de Merck® se realizó entre 2001 y 2004 en 68.038 niños sanos de 11 países. La vacuna se administró a 34.035 de ellos
y la incidencia de infecciones por rotavirus se comparó con la de los 34.003 niños restantes que recibieron un placebo que consistía en el mismo volumen del líquido usado para suspender los virus de la vacuna. Se comprobó
que en los vacunados las concurrencias a salas de guardia o las internaciones por gastroenteritis se redujeron en un 94,5% y las gastroenteritis severas disminuyeron el 98,0% sin que se detectara aumento de casos
de invaginación intestinal.
La vacuna de GlaxoSmithKline® fue ensayada en 63.225 niños sanos
de 6 a 13 semanas de edad provenientes de 11 países de América latina, incluyendo la Argentina, y de Finlandia. De éstos, 31.673 recibieron la vacuna
y 31.552 un placebo. La vacuna impidió el 100% de los casos más severos
de gastroenteritis por rotavirus y redujo en 42% la hospitalización por diarreas de cualquier origen; tampoco en este caso la vacuna aumentó el riesgo de invaginación intestinal.
Para completar el panorama actual de las vacunas contra el rotavirus debe señalarse que la ya mencionada RotaShield® fue comprada por una pequeña empresa biotecnológica de Minnesota llamada Biovirix® (www.biovirix.com/news/index.htm/) para su eventual distribución en los países no desarrollados en asociación con la empresa alemana IDT (Impfstoffwerk Dessau-Tornau GmbH). Biovirix® sostiene que el riesgo de invaginación que motivó el retiro de RotaShield® del mercado de EE.UU. desaparece al reducir
la edad de administración de la vacuna. Además, se ha sostenido que la vacuna podría ser aceptable en países pobres, a pesar del riesgo de invaginación, porque en esos países la mortalidad por rotavirus en niños no vacunados es más de cien veces mayor que el riesgo de sufrir invaginación intestinal en niños vacunados. Desde 2001 existe, también, una vacuna desarrollada por Si-Sheng Bai en el Instituto Lanzhou para productos biológicos de la República Popular de China. Esta vacuna está basada en un rotavirus
que infecta a ovejas. No se dispone de información de estudios clínicos que demuestren de manera fehaciente la eficacia e inocuidad de esta vacuna.
Para que las nuevas vacunas sean capaces de erradicar las infecciones
por rotavirus es menester superar los obstáculos que todavía presenta su aplicación en los países pobres, donde más se la necesita. Además de las dificultades financieras y logísticas de la vacunación generalizada de niños
de pocas semanas de edad en países pobres, debe determinarse si las vacunas disponibles hasta ahora (agosto de 2006), que sólo han sido probadas en niños sanos de países con desarrollo alto o intermedio, conservarán su eficacia en los niños desnutridos y con otras infecciones
que abundan en los países más pobres (se sabe que otras vacunas orales
de virus vivos como la de la poliomielitis son menos eficaces en estos niños).
Los problemas inherentes a la aplicación de la vacuna en los países muy pobres están siendo enfrentados por instituciones internacionales dedicadas
a la difusión de las vacunas. Cuando los esfuerzos de estas instituciones tengan éxito, las vacunas comentadas evitarán que más de mil niños mueran por día víctimas de las infecciones que provoca el rotavirus.

Lecturas sugeridas
Información en castellano sobre la gastroenteritis por rotavirus figura en:
>. www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/gastro/rotavirus-spanish.htm
>. La enfermedad en el mundo: www.cdc.gov/ncidod/EID/vol9no5/02-0562.htm
>. Revisión actualizada a julio de 2006 de las vacunas: GLASS RI, PARASHAR UD, BRESEE JS, TURCIOS R, FISCHER TK, WIDDOWSON M-A, JIANG B y GENTSCH JR, 2006, ‘Rotavirus vaccines: current prospects and future challenges’, The Lancet, 368, 23-332.
>. The Lancet está libremente accesible en la Web a las instituciones afiliadas a la biblioteca electrónica de la SEIT en www.biblioteca.secyt.gov.ar
>. Los ensayos clínicos fueron publicados enero de 2006 en el New England Journal of Medicine. Están libremente accesibles en la web en los siguientes sitios:
>. Vacuna de Merck, content.nejm.org/cgi/reprint/354/1/23.pdf
>. Vacuna de GlaxoSmithKline, content.nejm.org/cgi/content/short/354/1/11-
La vacuna en los países pobres, http://www.path.org/projects/rvp.php