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Una historia fascinante
El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en CIENCIA HOY – Volumen 24, Número 141, junio – julio 2015, pp. 20-25, para su difusión a través de FABA Informa

Mario Elmo
Médico especialista en Pediatría, UBA. Profesor adjunto, Universidad Nacional de La Matanza. marioelmo@hotmail.com

Un largo recorrido desde Oriente

Enojo de dioses caprichosos o iras divinas en castigo de pecadores fueron durante siglos las explicaciones que la humanidad intentó dar a las enfermedades infecciosas y a las pestes. Si la opinión más difundida en Occidente tardó siglos en emerger del pensamiento mágico y dejar de atribuir esas calamidades a causas sobrenaturales, en Oriente, desde mucho antes, los chinos ensayaban prácticas que hoy nos parecerían modernas para prevenir una enfermedad que asolaba y diezmaba periódicamente a la población: la viruela.
Existen textos de ese origen del siglo XI que describen la ancestral costumbre de exponer personas sanas a contacto con pus de lesiones de enfermos de viruela, lo que permitía a aquellas evitar la enfermedad o padecerla en forma más benigna. Para ello se utilizaban distintas técnicas, como moler las costras de las lesiones de enfermos y soplarlas a la nariz de los sanos, o hacer a los segundos leves incisiones en la piel y frotar en ellas material purulento de enfermos. Se pierden en el tiempo relatos remotos de prácticas similares en India y África.
Antes del siglo XIX no se sabía que la enfermedad era ocasionada por un virus y que se transmitía principalmente por secreciones respiratorias. Sin embargo, experimentar y observar la protección que confería la práctica descripta, que en Europa recibió inicialmente el nombre de variolización (del latín variola, viruela), la mantuvo en uso a lo largo del tiempo.
Se cree que la viruela apareció con los primeros asentamientos agrícolas en el cercano, medio y lejano Oriente hace unos 10.000 años. El ser humano es el único reservorio natural del virus que la causa. En América, los pueblos precolombinos no conocían la enfermedad, que fue introducida por los conquistadores europeos y diezmó a la población nativa.
Hacia fines del siglo XVIII, Edward Jenner ( 1749-1823), un médico rural del condado inglés de Gloucestershire, concentró su atención en una enfermedad que sufría el ganado, conocida como viruela vacuna (cowpox), y en las lesiones pustulosas en las manos, similares a las producidas por la viruela humana, que padecían quienes ordeñaban vacas enfermas. Luego observó que las personas afectadas por cowpox no enfermaban de viruela humana durante los brotes epidémicos de ésta. Hoy se sabe que el virus de la viruela vacuna pertenece a la misma familia que el de la viruela humana, y que su estructura similar (aunque no idéntica) es la causa de que las personas en cuyo organismo ingresó, por su contacto con animales enfermos, adquieran memoria inmune (algo explicado más adelante) que las protege de la enfermedad humana.
Sobre la base de sus observaciones, en 1796 Jenner diseñó un experimento que constituyó uno de los mayores logros de la medicina moderna. El 14 de mayo decidió inocular a James Phipps, de ocho años, hijo de un trabajador de su finca. Para ello embebió una lanceta en el fluido de las pústulas de Sarah Nelmes, contagiada por la vaca que ordeñaba, y realizó con ella dos incisiones en el brazo izquierdo del niño. Ocho días más tarde aparecieron algunas pústulas en la zona de la incisión y una ligera fiebre, que se resolvieron sin complicaciones. Dos meses después inoculó al niño con la secreción de una pústula de un enfermo de viruela humana. James no enfermó y confirmó la hipótesis de Jenner. Había nacido la vacuna, nombre que, como se advierte, deriva del origen vacuno del experimento de Jenner, y que Pasteur, un casi siglo más tarde, hizo extensivo a la aplicación del método a otros agentes infecciosos, como el virus de la rabia.
Progresivamente se fueron ampliando y perfeccionando tanto la obtención de sustancias específicas de los agentes infecciosos para vacunar, como los métodos de vacunación contra diferentes enfermedades causadas por ellos. Esta constituyó en las últimas décadas, junto con la potabilización del agua, la acción médica y sanitaria más efectiva para proteger la salud de las personas. El virus de la viruela se transformó en la primera víctima microbiológica de la vacunación, y luego de casi exactamente doscientos años la enfermedad quedó erradicada en el mundo, la primera que corrió esa suerte y la única hasta el momento.
Hoy debemos considerar los logros de Jenner y Pasteur en su contexto histórico y social. Concretamente, los métodos que utilizaron y los riesgos a los que resultaron expuestos quienes fueron objeto de esas experimentaciones no serían actualmente aceptables desde un punto de vista moral y de los derechos humanos. Las investigaciones sobre nuevas vacunas deben ajustarse en estos momentos a detallados requisitos éticos y legales, entre ellos la información, la comprensión, la aceptación y el libre consentimiento de las personas participantes, la conformidad de comités especiales de ética y la aprobación de autoridades sanitarias gubernamentales.

Importancia de la vacunación

Para comprender esta importancia, es preciso conocer los fundamentos de las vacunas y cómo actúan. El sistema inmune de los seres vivos tiene la capacidad de reconocer todas las secuencias de moléculas pertenecientes al propio organismo, y de diferenciarlas de las que no lo son. Ante las últimas desencadena reacciones orientadas a eliminarlas o, más bien, eliminar el organismo que las contiene. Eso se llama respuesta inmune o inmunológica.
La vacunación consiste en exponer al sistema inmune a parte de la estructura molecular de un agente infeccioso (bacteria, virus, hongo o parásito) que aquel pueda reconocer como extraña y provocar así una efectiva respuesta defensiva. Las moléculas extrañas reciben el nombre de antígenos, y la reacción inmune incluye linfocitos y diversas sustancias moleculares que estos producen, como citoquinas y anticuerpos.

Cuando un agente infeccioso nos invade, determinadas células de nuestro cuerpo lo fagocitan, procesan sus componentes y lo presentan a los linfocitos. Estos, activados por ese proceso, empiezan a proliferar y a producir anticuerpos que se unen a los antígenos y neutralizan y destruyen a los agentes infecciosos que los contienen. Mientras transcurre lo anterior, se generan otras células diferenciadas que actúan como reservorios de memoria, lo que permite al organismo actuar de la misma manera ante una nueva infección, pero hacerlo más rápido. Es la memoria inmune que se mencionó.
El concepto básico de la vacunación es simular este proceso natural usando formas inocuas de agentes infecciosos o de sus toxinas, pero que conserven los antígenos necesarios para ser reconocidos por el sistema inmune y así conduzcan a que éste produzca los anticuerpos.
Las vacunas no solo confieren protección contra las enfermedades infectocontagiosas a cada persona; vacunar a toda la población interrumpe la circulación de los microbios en la comunidad, por lo que disminuye o directamente hace desaparecer para todos el riesgo de exposición y contagio. Esta es la base fundamental para entender que vacunarse es, además, una responsabilidad social, como lo explica el artículo de Guadalupe Nogués, que sigue a éste en el presente número de CIENCIA Hoy. Una persona correctamente vacunada según el calendario nacional, al no enfermarse no contagia, cuida su salud, la de sus seres queridos y la de toda la sociedad.

Clasificación de las vacunas

Según sus componentes, las vacunas pueden estar conformadas por:

• Agentes atenuados en su virulencia o su capacidad de provocar enfermedad. La mayoría de las vacunas de este tipo contienen virus. Ejemplos: vacuna oral contra la poliomielitis (Sabin) y vacuna triple viral contra sarampión, paperas y rubeola.

• Agentes inactivados o muertos, lo que se logra exponiéndolos a medios físicos, como radiación, o químicos, como fenol o alcohol. Ejemplos: vacuna inyectable contra la polio (Salk), vacuna contra la hepatitis A y vacuna contra la tos convulsa.

• Toxinas modificadas de bacterias, llamadas toxoides. La toxina es la causante de la enfermedad bacteriana; se le quita su toxicidad por tratamientos físicos o químicos, pero conserva la estructura molecular que provoca la generación de anticuerpos. Ejemplos: vacunas contra el tétano y la difteria, que junto con la mencionada para la tos convulsa forman la triple bacteriana.

• Fragmentos de bacterias o virus (aquellos que despiertan la respuesta inmune). Ejemplos: vacuna antigripal y vacuna contra meningitis por meningococo.

• Partículas de virus modificadas por ingeniería genética. Ejemplos: vacuna contra la hepatitis B y vacuna contra el virus del papiloma humano.
El avance tecnológico posibilitó la combinación de varios componentes en una misma vacuna, lo que ahorra tiempo, costo y torna más fácil y amigable la vacunación pues evita múltiples pinchazos. Así, existe la vacuna pentavalente (hepatitis B, difteria, tos convulsa, tétano e influenza) y la mencionada triple viral y triple bacteriana.

Enfermedades inmunoprevenibles

Además de la erradicación de la viruela, la vacunación logró éxitos trascendentales en el control y la eliminación regional de muchas enfermedades infectocontagiosas. El continente americano fue declarado libre de circulación del virus de la poliomielitis en 1994. La Argentina padeció en el siglo pasado tres epidemias de polio -en 1936, 1953 y 1956- que afectaron a todos los grupos sociales; la última fue la más grave con 7000 casos de parálisis y 10% de mortalidad. Las medidas desesperadas e inútiles de la población no daban resultado: blanqueo con cal de cordones y árboles, fumigaciones con gamexane o refugio de quienes podían hacerlo en zonas rurales aisladas.
La Asociación de Lucha contra la Parálisis Infantil (ALPI), entidad filantrópica fundada en la década de 1940 para asistir y rehabilitar a niños con parálisis por polio, organizó colectas para adquirir masivamente la costosa vacuna antipoliomielítica y aplicarla gratuitamente a todos los niños. La campaña dio como resultado una drástica disminución de los casos y la continuidad de la vacunación, luego a cargo del Estado, posibilitó la eliminación de la enfermedad en el país y el continente.

Otras enfermedades infecciosas controladas o evitadas gracias a la vacunación son:

• El tétano, provocado por una bacteria cuya toxina produce una contracción muscular generalizada.
• La tuberculosis, que disminuyó de una manera significativa por la vacunación de los recién nacidos. Si bien la vacuna no evita la enfermedad, previene sus formas graves.
• La hepatitis A, principal causa de fallo hepático fulminante en niños pequeños, que solo un trasplante podía salvar.
• La hepatitis B, que se transmite por relaciones sexuales y en el embarazo, la causa más frecuente de cirrosis y cáncer hepático en adultos.
• La temible tos convulsa que expone a serios riesgos a los lactantes. La cobertura aún insuficiente de niños permite que sigan presentándose casos en la Argentina.
• La difteria, una angina con placas duras y fibrosas que obstruyen las vías respiratorias y provoca daños neurológicos y cardíacos.
Recientemente, la incorporación de la vacuna contra las distintas variantes de las bacterias neumococo y Haemophilus permitió hacer descender drásticamente los casos de neumonía y meningitis que provocan esos microbios. La asociación de vacunas antivirales como las aplicadas contra sarampión, paperas y rubeola contribuyó a que prácticamente no se registren casos de estas enfermedades.
Luego de la epidemia en 2009 por un nuevo virus de gripe A, se incorporó en el país la vacunación antigripal a todos los niños de seis meses a dos años, embarazadas y madres de lactantes y personas que por enfermedades o condiciones preexistentes tengan mayor riesgo de sufrir daño pulmonar agudo por gripe. Esta vacuna contiene antígenos de tres distintos tipos de virus de influenza o gripe: dos de influenza A y uno de influenza B. Una de las características es que va cambiando su estructura (hecho incrementado debido a que el virus también afecta a aves y otros mamíferos), por lo que no es reconocido por el sistema de memoria inmune. Así se explica por qué todos los años provoca epidemias en épocas invernales, que son más intensas cuando estos cambios antigénicos son mayores, como sucedió con la epidemia de gripe A. También es la razón para vacunarse todos los otoños.
Hace dos años se incorporó al calendario nacional de inmunizaciones (al que nos referiremos en seguida) la vacuna contra el virus del papiloma humano, que se contagia por contacto sexual y puede producir lesiones en el cuello del útero, algunas de las cuales evolucionan a cáncer. Es una vacuna que generó controversia en el ámbito médico, dado que la inmunización lleva no menos de diez años y debe, en consecuencia, administrarse en la pubertad, y en círculos religiosos que la vieron como promotora de relaciones sexuales juveniles. Asimismo, otras medidas sencillas y de bajo costo se han demostrado efectivas para la prevención del cáncer de cuello de útero, como la realización periódica del estudio de Papanicolau.
Hay vacunas que estarían próximas a ser incorporadas a dicho calendario, como las dirigidas contra la varicela y el rotavirus que causa diarreas severas en lactantes. Algunas se aplican en situaciones de brotes de epidemia, como la fiebre hemorrágica argentina en la región centro del país y la fiebre amarilla en la zona norte. La vacuna contra la rabia, ensayada con éxito por Louis Pasteur en 1885 en el joven Joseph Meister quien había sido mordido por un perro rabioso, brinda protección contra una enfermedad mortal a una persona mordida por un animal doméstico (perro, gato) o salvaje (zorro, murciélago) portador del virus en su saliva.

Contraindicaciones y precauciones

Las vacunas suelen provocar molestias transitorias de poca importancia: dolor o inflamación local, fiebre leve, decaimiento, náuseas, erupción cutánea, dolores de cabeza o musculares, todos las cuales se resuelven espontáneamente y se alivian con analgésicos o antiinflamatorios.
Hay casos de reacciones más graves, como anafilaxia (alergia generalizada), síncope (desmayo con o sin convulsiones), síndrome de Guillain Barré (parálisis por reacción autoinmune contra las propias estructuras nerviosas), que son extremadamente infrecuentes. El riesgo de padecerlas es significativamente menor a la probabilidad de enfermar y sufrir consecuencias graves por las infecciones que las vacunas protegen.
Las únicas contraindicaciones a vacunar se relacionan con circunstancias particulares de los pacientes, como tener depresión del sistema inmune, entre otras causas, por padecer de sida o leucemia, estar en tratamiento quimioterapéutico o haber sido objeto de un trasplante.

Mitos y temores

Existen en el imaginario colectivo numerosas creencias erróneas sobre la vacunación, a veces reforzadas por comentarios equívocos o mal explicados por parte de médicos y enfermeras, y a menudo difundidos por la prensa sensacionalista. Es importante conocerlos, para no reproducirlos y para disuadir con fundamentos a aquellos que los sostienen. Entre los más frecuentes se puede citar:

• No hay que vacunar a personas con catarro. Tener catarro, mocos y tos es muy frecuente en niños pequeños, en los que a menudo es casi permanente (de allí llamarlos popularmente mocosos). Ello no constituye un impedimento para vacunar y por desgracia resulta una de las causas más importante de pérdida de oportunidades de vacunación en los servicios de salud.

• Muchas vacunas sobrecargan las defensas y afectan su funcionamiento. El organismo humano está expuesto desde el momento mismo del nacimiento y a lo largo de la vida a millares de microbios contra los que desarrolla un reconocimiento y posterior mecanismo de defensa específico mediado por la producción de anticuerpos. Agregar solo unos pocos microbios por medio de vacunas, que además llegan atenuados o son apenas fragmentos, no pone en riesgo el funcionamiento adecuado del sistema inmune ni lo desborda.

• Las vacunas enferman de lo mismo que pretenden evitar. Las que tienen componentes atenuados de microbios carecen de virulencia y de la capacidad de enfermar. Las que tienen fragmentos de agentes patógenos claramente no pueden provocar una enfermedad.

• Las vacunas predisponen a la alergia. No se ha encontrado evidencia científica que permita afirmar lo anterior (ni lo contrario).

• Mejor que vacunarse es enfermarse de chico. Padecer ciertas enfermedades infecciosas inmuniza o protege de por vida, pero eso no sucede con todas. Además, el riesgo cierto de esas enfermedades es que tomen formas graves, con complicaciones, secuelas y hasta muerte. Ciertamente, es mejor, a toda edad, vacunarse que enfermar.

• Algunas vacunas, como la del sarampión, causan autismo. Estudios científicos rigurosos permiten desmentir esta aseveración, común entre grupos militantes contra vacunar. Estos grupos incurren en una contradicción cuando sostienen que ya no circulan patógenos de enfermedades graves como viruela, polio o sarampión, pues no toman en cuenta que eso se debe a que la mayoría de la población está vacunada.

Legislación

En la Argentina está vigente desde 1983 la ley nacional 22.909, que establece el régimen general para la vacunación contra las enfermedades prevenibles por ese medio. Entre otras cosas, establece la provisión gratuita, suficiente y oportuna de vacunas e insumos, y de personal para su aplicación, e instaura el calendario nacional de inmunizaciones. Solo permite aplicar vacunas expresamente aprobadas por la autoridad sanitaria nacional. En ese marco, las autoridades ejecutan el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles.
Las vacunas comprendidas en dicho calendario nacional son obligatorias. Los padres o tutores de menores o incapaces son responsables de su cumplimiento para con ellos y pueden ser emplazados en forma perentoria y compulsiva si no lo hacen. Cuando existen situaciones de brote o epidemia, esa obligatoriedad es crucial para enfrentarlos con el menor riesgo social.
No ignoramos que existe conflicto entre obligación y libertad individual, y que se puede hablar del derecho individual a no someterse a vacunación. Ante personas y familias que se niegan a hacerlo, es aconsejable proceder con respeto y comprensión, y sin ocultar que nada justifica incumplir la ley; el buen camino es ofrecerles información, explicarles los fundamentos de la vacunación y de su obligatoriedad, concientizarlos de su responsabilidad social.
Las vacunas aprobadas pero no comprendidas en el calendario nacional quedan libradas al criterio del médico que las prescribe en función de su conocimiento y la evaluación que realiza sobre cada caso individual, y del acuerdo al que llegue con los pacientes y sus familias. Tengamos en cuenta que tanto médicos como pacientes pueden verse fuertemente influidos por el mercadeo dela industria. los temores de las personas, la desinformación sobre las probabilidades de enfermar -que es ínfima en muchas ocasiones- y el elevado costo de las vacunas.

Incorporación de vacunas en el calendario nacional

La incorporación de nuevas vacunas en el calendario oficial no es automática a partir del momento en que están disponibles en el mercado, es decir, ya han pasado todas las pruebas y han sido aprobadas por las autoridades. Antes de hacerlas obligatorias, la Comisión Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud, integrada por funcionarios de ese ministerio e integrantes de sociedades científicas, genera recomendaciones basadas en evidencia científica y en la situación epidemiológica de la población en materia de enfermedades prevenibles por vacuna. La decisión final de hacer obligatoria una vacuna es también función de su costo, comparado con otras formas efectivas de prevención. Igualmente se necesita establecer criterios para definir los grupos de riesgo, es decir los más susceptibles de enfermar y morir.
En las economías de mercado, las industrias farmacéuticas que producen las nuevas vacunas son actores con singular capacidad de ejercer influencia sobre las autoridades sanitarias, los políticos, la prensa, la profesión médica y los mismos responsables de los ensayos de laboratorio y clínicos, igual que sobre la población general. Para contrarrestar esas influencias, se requiere por parte de los nombrados una permanente lectura crítica de la evidencia científica y una visión integral de la salud pública, no acotada a la vacunación.