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La propuesta DICCA en la notificación bioquímica del Seguro Público de Salud
Conocer para actuar: una experiencia en sistemas de información - Primera parte

“Quien no conoce nada no ama nada...
Quien no puede hacer nada, no comprende nada.
Quien nada comprende nada vale.
Pero quien comprende también ama, observa, ve...
Cuanto mejor es el conocimiento inherente a una cosa, más grande es el amor...
Quien cree que todas las frutas maduran en el tiempo de las frutillas nada sabe de las uvas.”
Paracelso (1493-1541)

Horacio Micucci

La RED FABA ha desarrollado el primer sistema de Información Epidemiológica Bioquímica del Sector Privado que registra la historia sanitaria argentina. En el Seguro Público de Salud de la Pcia. de Bs.As. (SPS) los bioquímicos de la RED, además de realizar y entregar los resultados de los análisis a los pacientes que concurren al laboratorio, envían sus datos, respetando normas de confidencialidad y preservando la identidad de los pacientes, a la Coordinación Epidemiológica de la FBPBA que los procesa y envía a la Conducción del SPS.
Debe destacarse que la recuperación de información privada es un aspecto que presenta dificultades incluso en países con larga trayectoria en sistemas de información. Como ejemplo, España con más de 100 años de experiencia en vigilancia epidemiológica, recogía hasta hace un par de años atrás, sólo el 35 % de la información proveniente de laboratorios públicos y privados. Teniendo en cuenta que en Argentina, casi un 50% de la población se atiende por el sistema de obras sociales, prepagas o privadamente, recuperar esa información epidemiológica constituye una necesidad para todo sistema de vigilancia en salud que se programe seriamente.

Aspectos teóricos de los Sistemas de Información de la Vigilancia Epidemiológica

Según la Oficina Regional de la OMS un Sistema de Información en Salud “es un sistema de recolección, análisis y transmisión de información necesaria para organizar y operar los servicios de salud y, también, para la investigación y el planeamiento con vistas al control de enfermedades” (1). En el II Simposio Internacional de Vigilancia y Promoción de la Salud y I Encuentro Nacional de Epidemiología de Campo realizado en Buenos Aires en el 2005, se dio una definición más amplia que no se reducía al tratamiento de la enfermedad: “Sistema de Vigilancia es aquel que permite la recopilación permanente, oportuna, sistemática y ordenada de información, para su interpretación y análisis, en búsqueda de evidencia para la planificación, operación y evaluación de actividades de salud pública”. La recopilación de información acerca del estado de salud de la población permite conocer datos sobre situación económica y financiera, sociodemográfica y ambiental, epidemiológica y clínica con lo que se logra un conocimiento de la situación en sus diversos aspectos con vistas a tomar medidas médicas y no médicas que puedan aportar a la salud de los habitantes.
En sus formas más tradicionales y normativas este tipo de sistemas se ajustan a una secuencia sintetizada por la sigla DIC, es decir:

El dato está integrado por la unidad de análisis (en nuestro caso cada paciente identificado por un número que sólo conoce el médico), una variable (por ejemplo, la práctica VDRL) y el valor de la variable (en este ejemplo: reactivo o no). La información surge luego de agrupar los datos (en nuestro caso, en una planilla Excel) que se envían al SPS. De aquí surge el conocimiento producido al agregar, procesar y analizar información de ésta y otras fuentes.
En nuestra experiencia el marco teórico referencial ha sido la propuesta de Información conocida como DICCA, es decir:

Se agregan, entonces, al modelo tradicional dos nuevos conceptos. La COMUNICACIÓN a la comunidad, a los lugares donde se generan los datos y a los centros de decisión con el objeto de promover el último elemento: la ACCIÓN de salud.
La utilidad de este nuevo modelo de atención de la RED FABA surge a la vista. Tomar medias que aporten a la salud con conocimiento de lo que está ocurriendo. Las medidas pueden ser médicas o no médicas (por ejemplo alimentarias). Y también pueden servir para el diseño y mejora de sistemas de atención evaluando los resultados de las acciones en curso. Inclusive sirven para efectuar análisis económicos y aumentar o redistribuir fondos.
La comunicación de la información procesada por la Coordinación Epidemiológica de FABA a los lugares donde se genera la información (los distritos y localidades) ha permitido obtener trabajos de investigación como el presentado por la bioquímica María Cristina Cailliat en el Curso de Actualización en Atención Primaria de Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires en el año 2007, sobre los resultados de exámenes parasitológicos realizados al SPS en el ámbito del Distrito I de la FBPBA. Este aspecto es clave si se tiene en cuenta que los generadores de datos son sujetos concientes que requieren “sentir” que la información que aportan es útil y que retorna a ellos. Con este objeto se promueven estudios locales, componentes del Proyecto Global Provincial, del cual el mencionado trabajo es integrante y que se publicará en la segunda parte de este artículo, en el próximo número de FABA Informa.
Como parte de la comunicación a los centros de decisión, la Coordinación de Evaluación Epidemiológica de FBPBA ha girado información sobre datos obtenidos al SPS y, también, sobre los resultados obtenidos en exámenes parasitológicos durante el año 2007, al Ministerio de Salud de la Nación. Desde ya que este nuevo modelo prestacional de FBPBA supone que los centros de decisión comprendan su utilidad, utilicen la información y generen las acciones pertinentes al nuevo conocimiento adquirido. (1)

Un ejemplo: Información de exámenes parasitológicos durante el año 2007

Durante el año 2007 se envió información referente a resultados de exámenes parasitológicos realizados, a la conducción del SPS y al Ministerio de Salud de la Nación. Se pueden obtener, de la información enviada, datos en cuanto al porcentaje correspondiente a distintos parásitos encontrados en una población de 0 a 14 años de edad. Es posible establecer relaciones en cuanto a edad y sexo de los parasitados y localidad de vivienda.
De la información procesada se puede concluir que sobre 732 exámenes en los que se encontraron parásitos en todo el territorio provincial, un 13,8 % correspondía a individuos poliparasitados con hasta cuatro parásitos distintos. De ese 13,8 %, un 32,8 % presentaban asociados Oxyurus vermicularis y Giardia lambia. Estos parásitos fueron, además, los encontrados con más frecuencia: Oxyurus vermicularis se encontró en un 50,3 % y Giardia lamblia en un 31,7% de los casos.
Blastocystis hominis fue hallado en un 18,8 % de los exámenes positivos, Entamoeba sp en un 6,8% y Dientamoeba fragilis y Endolimax nana en porcentajes cercanos al 3%. Mientras tanto, Ascaris lumbricoides apareció en un 3,4 % de los parasitados.
Según se afirma en el boletín PROAPS-REMEDIAR del Ministerio de Salud de la Nación se debieran investigar como destinatarias del tratamiento antihelmíntico masivo y reiterado (TAMR) las comunidades que forman parte de villas miseria que rodean a las principales ciudades argentinas. (2) Es posible que la población analizada en el SPS se corresponda a ese sector. Sin embargo, estudios realizados hace varias décadas encontraban en el conurbano sur bonaerense una frecuencia similar de parásitos en escuelas cuyos niños se podían clasificar en distintos sectores sociales, concluyéndose que la contaminación producida por el uso del material de desagote de pozos negros utilizado como fertilizante en las quintas del cinturón verde metropolitano y el inadecuado lavado de frutas y verduras previo a la ingesta, podrían ser una causa de esa distribución relativamente homogénea.
Trabajos realizados en ocasión de la epidemia de cólera de hace unas décadas en el Barrio María Elena de La Matanza (que tiene una trayectoria en la participación de la población en la lucha contra la enfermedad y la prevención de la misma) permitieron concluir que el agregado de lavandina al agua de consumo, para prevenir el cólera, redundó en una disminución de hepatitis y parasitosis. (3)
La utilidad de la información parasitológica fue relacionada con el tipo de medicación que debía incluir REMEDIAR en un trabajo publicado en FABA Informa Nº 401, que recomendamos leer. (4)
El esquema de notificación planteado para parasitosis podría extenderse a estudios de plomo en sangre u otros contaminantes químicos en comunidades que habitan zonas como las cuencas Matanza-Riachuelo y Reconquista, con grandes riesgos ambientales. Asimismo prácticas como BACOVA, del Programa de Salud Reproductiva Femenina de la Fundación Bioquímica Argentina, realizados para un estudio general de mujeres en edad fértil, podrían incluirse en el sistema de Información en curso.
Lo antedicho indica la necesidad de estudiar poblaciones de distintos estratos sociales con el objeto de investigar causas que, atacadas en forma oportuna y eficaz, producirían efectos positivos en planes preventivos y de promoción de la salud. La extensión del sistema de información desarrollado por la RED FABA a otras obras sociales permitiría obtener información y conocimientos que comunicados hacia la población, los profesionales y técnicos que actúan en el primer nivel de atención y los lugares de decisión, posibilitarían las ACCIONES adecuadas y oportunas, completando el esquema DICCA descripto más arriba. Resulta incomprensible que los centros de decisión no lo entiendan así.

¿Cuánto más barato mejor?

Se observa a menudo que estructuras estatales, de obras sociales y prepagas se preocupan sólo por obtener el laboratorio más barato. Y, como contrapartida, se advierte una pelea de profesionales entre sí para obtener esos contratos.
Debiera observarse que el todo (los laboratorios integrados en una Red Prestacional de una organización gremial bioquímica como FBPBA) permite ofrecer aportes sanitarios que cada profesional aislado (por mejor que éste sea) no puede lograr. Una vez más, el todo es superior a la suma de las partes que lo componen. Y cada profesional individual puede aportar más si es parte de un profesional colectivo como son este tipo de redes prestacionales gremiales donde cada bioquímico puede integrarse en niveles de complejidad y obtener el soporte necesario que individualmente no logrará.
Con el objeto de incentivar al bioquímico que actúa en su laboratorio para que produzca nuevos conocimientos, la Fundación Bioquímica Argentina está preparando el curso “Cómo hacer un trabajo de Investigación desde el laboratorio de análisis clínicos” en su Programa de Educación Continua PROECO.
La Red Integral de Diagnóstico Bioquímico y Prevención de la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires (RED FABA) intenta aportar desde la bioquímica a transformar la dolorosa realidad existente de millones de personas. Es responsabilidad de los centros de decisión no desperdiciar este aporte. Sabemos que no basta con acciones bioquímicas como sabemos que ni siquiera alcanzan las medidas sanitarias. Tal vez haya que recordar lo dicho por Rudolf Virchow, en la Alemania de 1848: “La medicina es una ciencia social y la política es (o debiera ser) medicina en gran escala...”

Bibliografia
1- Alazraqui M, Motta, E, Spinelli H. Sistemas de Información en Salud: de sistemas cerrados a la ciudadanía social. Un desafío en la reducción de desigualdades en la gestión local. Cad. Saúde Pública. Río de Janeiro, 22(12):2693-2702, 2006.
2- Boletín PROAPS-REMEDIAR. Ministerio de Salud de la Nación. Volumen 2. Nº 14.Octubre de 2004.
3- Olivieri N. Nuestra experiencia de trabajo en los últimos meses. Barrio María Elena-La Matanza. Buenos Aires. 1991. Copia mimeografiada.
4- Camps E. Notificación Bioquímica de las Enteroparasitosis. FABA Informa Nº 401. Febrero de 2006.