Informe del Primer Workshop de Expertos Latinoamericanos para la Estandarización del Análisis Seminal (PLEAS)
5, 6 y 7 de mayo 2010 Santiago de Chile. Dra. Patricia Chenlo - Laboratorio de Fertilidad Masculina Hospital de Clínicas, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA
Los días 5, 6 y 7 de mayo del corriente año se llevó a cabo en la ciudad de Santiago de Chile el Primer Workshop de Expertos Latinoamericanos para la Estandarización del Análisis Seminal (PLEAS). Dicho evento tuvo el apoyo de la Organización Mundial de la Salud(OMS) y de la Sociedad Internacional de Andrología (ISA). Contó con la participación de 36 profesionales provenientes de 12 países latinoamericanos, Argentina, Bolivia, Colombia, Cuba, Chile, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Perú, República Dominicana y Venezuela. Por nuestro país asistió la Dra. Mónica Vazquez Levin (Editor International Society of Andrology ISA), la Dra. María José Munuce (autoridad de PLEAS) y la Dra. Patricia Chenlo, integrante del grupo de trabajo del Laboratorio de Fertilidad Masculina de la Facultad de Farmacia y Bioquímica UBA, a cargo de la elaboración de este informe.
En el evento fueron tratados todos los capítulos de la quinta edición del manual “WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen” (1) con su posterior discusión.
A continuación comentaré los puntos mas relevantes, varios de ellos
tratados en el “Taller de discusión del Manual de Laboratorio para el examen del semen humano - OMS 2010”, llevado a cabo el 16 de abril en nuestro laboratorio con auspicio de la Sociedad Argentina de Andrología.
Medida del volumen del eyaculado
Casi por unanimidad se consideró que pesar el envase antes de la
obtención de la muestra resulta poco aplicable a las prácticas habituales de los laboratorios. Los participantes expusieron diferentes motivos acordes a las realidades de cada lugar de trabajo.
Debido a que las nuevas normativas sugieren informar concentración, movilidad, vitalidad y morfología en su valor absoluto (cantidad por eyaculado), acordamos que la medida del volumen debe ser efectuada con la mayor exactitud posible para no extender errores a las otras determinaciones, ya sea por métodos volumétrico o gravimétrico, considerando la densidad = 1 g/mL (Auger et al.,1995). Entre los expertos que asistieron al taller, algunos determinan el volumen por pesada y otros mediante tubo graduado.
Licuefacción
El manual, al igual que en ediciones anteriores, sugiere la alternativa de tratamiento mecánico o enzimático (por ej. Bromelina), para las muestras con alteración en la licuefacción, por la dificultad que esto representa en su evaluación. Fue consensuado no adherir a este tipo de practicas ya que alteraría las características originales de la muestra (movilidad, concentración y química del plasma seminal)
Subclasificación de aglutinación
Se acordó adoptar la subclasificación dada por OMS con respecto al grado y tipo de aglutinación. Para que pueda ser interpretada correctamente por el médico se deberá aclarar en el informe el significado de la nomenclatura utilizada. Ejemplo: si se informa aglutinación tipo “2 A”, especificar “2” corresponde a moderada (10-50 espermatozoides/aglutinado), y “A” a la unión cabeza-cabeza (sección 2.4.4; Fig. 2.3. OMS 2010)
Movilidad espermática
Prácticamente el 100% de los participantes concordamos que la clasificación progresivo (PR), no progresivos (NP) e inmóviles (IM) servirá para obtener mayor reproducibilidad entre operadores.
Sin embargo, el hecho de no subclasificar de los móviles progresivos a los rápidos (grado a), quedó en duda con respecto a la implicancia clínica del parámetro.
Diferenciación de células redondas
Se hizo referencia a la importancia de diferenciar células germinales
inmaduras de leucocitos polimorfonucleares, ya sea mediante citoquímica o morfología, para informar adecuadamente la concentración de leucocitos neutrófilos en la muestra de semen.
Azoospermia
Ante los posibles métodos diagnóstico alternativos descriptos en OMS’2010 en la Secc. 2.9, 2.10, se consensuó evaluar la totalidad del semen para informar que una muestra es azoospermica. Para ello, al no observar espermatozoides en el examen directo, se deberá centrifugar la totalidad del semen y recorrer el sedimento en 400 aumentos con la finalidad de identificar la presencia o no de espermatozoides. Solo en el caso de no hallarlos se podrá clasificar como azoospermia.
Recuento espermático
Hubo discrepancia de opiniones con respecto:
• a la evaluación por duplicado y el empleo de las tablas de diferencias aceptables entre los 2 recuentos,
• a la cámara de trabajo (Neubauer vs Makler)
• y se puso en duda la importancia del N que sugiere OMS (400 elementos). Particularmente considero que debido a las características de la muestra de semen, donde algunas pueden presentar heterogeneidad a pesar de ser cuidadosamente homogeneizadas, la evaluación por duplicado se hace necesaria. El empleo de las tablas, la cámara de Neubauer y un N no inferior a 200, tienen su buena justificación matemática y no son factibles de discusión.
Morfología espermática
En cuanto a la morfología espermática, no existió discusión con respecto al criterio estricto que nos propone el manual en las láminas evaluadas por un solo operador.
En mi presentación de la situación actual del estudio del semen en la Argentina, comenté, que a través de los resultados del Programa de Evaluación Externa de la Calidad de nuestro país, podíamos inferir que la morfología espermática presentaba una importante dispersión de resultados entre laboratorios, en coincidencia con lo publicado por otros programas internacionales. También expuse los resultados de una actividad en la cual las láminas de fotos de espermatozoides publicadas en el manual habían sido evaluadas por expertos argentinos, demostrando que la problemática en relación a la falta de precisión, se centraba fundamentalmente en aquellas formas consideradas borderline.
Valores de referencia
Los valores de referencia fueron el punto del nuevo manual que mayor discusión generó en la reunión.
Si bien con algunas criticas, que los mismos autores se hacen, esta nueva edición incorpora verdaderos valores de referencia, obtenidos de un número de entre 400 a 1900 muestras de semen de hombres provenientes de tres continentes (2). La “población de referencia” seleccionada para definir estos valores fue la de hombres fértiles cuyas parejas tenían un tiempo de gestación menor o igual a 12 meses. Con estos datos, mediante procedimientos estadísticos adecuados se definió el “intervalo de referencia” para cada parámetro estudiado, como, el intervalo de confianza del 95% del percentil 2,5 al percentil 97,5. Este intervalo define la población de referencia, en este caso la población fértil.
Se habla de valores de referencia, y no de valores normales, ya que en el primer caso esta definida la población a la cual pertenecen dichos valores (valores de referencia biológica), y muchas veces, cuando se analizan resultados de una misma prueba pero en diferentes poblaciones, lo que es normal para una puede no serlo en la otra.
A continuación se muestra la tabla del Apéndice 1 del manual, donde muestra el Intervalo de Referencia para la población fértil de los diferentes parámetros del semen. (Ver cuadro)
En algunas determinaciones de la bioquímica clínica, como sucede por ejemplo con el colesterol, más importante que el intervalo de referencia, es el punto de corte a partir del cual existe riesgo de enfermedad coronaria y por lo tanto obligaría a una decisión de tipo médica.
Los autores del nuevo manual, considerando la poca probabilidad que valores superiores del intervalo de confianza del 95% tengan efecto adverso para la fertilidad, establecen el percentil 5 como valor de referencia inferior. Es decir, los valores de corte por debajo de los cuales la probabilidad de fertilidad natural es menor del 5%, y en consecuencia el médico tratante deberá tomar una conducta en relación al método de fertilidad que sugerirá a la pareja.
Ahora bien, ¿Cuál es el problema?
El problema surge en la determinación de la morfología espermática, donde el límite de referencia inferior es 4%. Al recordar los valores de referencia de ediciones anteriores, este valor resulta bajo, lo cual equivocadamente lleva a la idea de ser más estricto en la evaluación. Esto es un error, el 4% lo que nos indica es que por debajo de él las posibilidades de fertilización son menos del 5% y no que en la población fértil solo 4 de cada 100 espermatozoides evaluados son normales.
Cabe destacar la importancia de que cada laboratorio determine sus valores de referencia, con su propia población y con métodos estandarizados y controlados. Para poder utilizar los de la bibliografía, al menos deberá validarlos con 20 muestras de pacientes con fertilidad probada en el último año. Frente a la dificultad de obtener este tipo de muestras, la implementación de redes de laboratorio es una opción a considerar.
Temas presentados que no forman parte del manual
• Bioseguridad en el laboratorio de biología de la reproducción desarrollado por la Dra. Mónica Vázquez Levin.
• Espermiogramas digitales asistidos por Internet (Dr. Steffen)
El Dr. Steffen, de profesión físico, mostró los primeros avances en el desarrollo de un software para el análisis computarizado del semen. El objetivo de la beca obtenida para este trabajo, es brindar desde la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, asistencia vía Internet a todos los laboratorios de semen del país vecino que cuenten con una adecuada cámara de video asociada a un microscopio de contraste de fase.
• Experiencia en un Programa de Evaluación Externa de Calidad en la Argentina (Bioq. Patricia Chenlo)
En mi presentación hice referencia al Programa de Evaluación Externa de Calidad para el estudio del Semen Humano de la Fundación Bioquímica Argentina y al que nuestro grupo de trabajo provee las muestras y asesoramiento técnico-profesional.
El subprograma Laboratorio de Semen funciona desde el año 2005, con dos envíos anuales, cada uno con 3 muestras para morfología (fotomicroscopía), 3 para movilidad (videos) y 1 o 2 para recuento (suspensiones fijadas de espermatozoides) (3).
Se entregó a los colegas latinoamericanos la encuesta Nº 10, y se invitó a participar del mismo. Fue sorprendente que si bien, al menos la mitad de los expertos latinoamericanos participantes de PLEAS, llevan a cabo control de calidad interno, son muy pocos los que participan de evaluaciones externas de calidad, requisito para cualquier procedimiento de acreditación.
Quedo a disposición de quien me lo solicite para dar detalles o aclaraciones sobre la 5° edición OMS 2010, discutida en la reunión PLEAS, ya sea vía mail (pchenlo@hotmail.com), o personalmente en cualquier lugar de nuestro país.
Bioq. Patricia Chenlo
Agradecimientos
• A los bioquímicos Curi Susana, Mendeluk Gabriela, Pugliese Norma, Repetto Herberto, Ariagno Julia, Sardi Segovia Melba y el Licenciado Acuña Claudio, integrantes del grupo de trabajo del Laboratorio de Fertilidad Masculina de la UBA. Departamento de Bioquímica Clínica. Facultad de Farmacia y Bioquímica, con quienes compartimos el trabajo diario, la investigación clínica y la docencia.
• A PLEAS por haberme invitado.
• A la OMS, a la Facultad de Farmacia y Bioquímica y a la Fundación Bioquímica Argentina por su apoyo
• Y a todos los colegas del país (bioquímicos, biólogos y médicos andrólogos) por su participación activa desde sus lugares de trabajo.
(1) La 5° Edición OMS 2010 estará a la venta a partir de Junio 2010.
Si necesita consultarla, puede obtener una versión en PDF desde la siguiente dirección de Internet: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/
infertility/9789241547789/en/index.html
(2) Trevor Cooper et al. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Human Reproducction Update, Vol.00, Nº 0, pag 1-15 .
2009
(3) Información e inscripción al Programa de Evaluación Externa de Calidad, Laboratorio de Semen, en: www.fba.org.ar
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