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Por Ana María Pertierra
Enfermedad Renal Crónica: una amenaza que crece en el país
Su prevalencia supera el 10% en adultos mayores. Definida como una enfermedad vascular podría ser evitable si se modifican la dieta y el estilo de vida. Los especialistas insisten en detectarla de forma temprana con simples análisis de sangre y orina para poder intervenir y detener su progresión hacia estadios más graves que requieren diálisis o transplante renal.


• Dr. Felipe Inserra, especialista en Nefrología

Para abordar este grave problema de la Salud Pública que aumenta año tras año, Faba-Informa entrevistó al doctor Felipe Inserra, especialista en Nefrología, investigador en el Laboratorio de Nefrología del Instituto de Fisiología Cardiovascular de la Facultad de Medicina de la UBA e integrante del Grupo de Acción Estratégica contra la Enfermedad Renal de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN). Según el especialista, si bien la enfermedad renal es silenciosa y no presenta síntomas es fácilmente detectable mediante simples análisis de sangre y orina. “La ventaja de la detección precoz es que se puede modificar la evolución y evitar muchas de las consecuencias de la enfermedad”, enfatizó.
La enfermedad renal crónica (ERC) se divide para su estudio en 5 estadios que van desde el 1 en el que sólo se observa la presencia de un marcador de daño renal, por lo general la pérdida de proteínas por la orina, pero sin alteración de la función, el 2 donde aparece una leve alteración de la función; a partir del estadio 3 se denomina insuficiencia renal moderada, el 4 avanzada y el 5 requiere de sustitución de la función mediante diálisis (hemodiálisis en la mayoría de los casos, o diálisis peritoneal) o transplante renal.
La SAN junto a la Fundación Bioquímica Argentina (FBA) y la Asociación Bioquímica Argentina (ABA) han elaborado un documento (ver en www.fba.org.ar) que analiza la conveniencia de implementar la ecuación MDRD (por sus siglas del inglés) para estimar el índice de filtración glomerular (IFG), evitando de ese modo los problemas en la obtención de una correcta recolección de orina de 24 horas, en base al valor plasmático de la creatinina. Según el documento, se sugiere referir al nefrólogo cualquier paciente con un IFGe ? a 60 ml/min/1.73 m2 SC, dado que a partir de esos valores comienza a aumentar el riesgo de comorbilidad.
Asimismo, un grupo de especialistas de la SAN han diseñado una serie de guías destinadas a detectar tempranamente la enfermedad renal en la atención primaria de la salud.
Según datos del INCUCAI, en la Argentina hay 25.000 pacientes en diálisis y 5.000 en lista de espera para un transplante renal.

¿Qué cantidad de personas tienen enfermedad renal en el país?
En la Argentina no existen estudios epidemiológicos de prevalencia de enfermedad renal. Sin embargo, mediante un estudio que hemos hecho en base a la consulta y a casi 100.000 determinaciones plasmáticas de creatinina en un año, obtuvimos una prevalencia de creatininas alteradas en adultos de 11.2%. Si bien ese estudio no tuvo diseño epidemiológico porque fue hecho desde la demanda se puede estimar que la prevalencia de enfermedad renal en el país se encuentra entre el 10 y 15% de la población adulta, valores que coinciden con los obtenidos en estudios poblacionales hechos en Europa y los Estados Unidos que se encuentran entre el 11% y el 16%, respectivamente. Uno de los agravantes es que la mayoría de los afectados desconoce su situación.

¿A qué se debe que la prevalencia de enfermedad renal vaya en aumento? Este fenómeno obedece a dos razones: en primer lugar ha aumentado la expectativa de vida, y la enfermedad renal aparece con más frecuencia en la gente de mayor edad. Y por otro lado porque están aumentando las dos enfermedades que son las principales causas de ERC, la diabetes en primer término, y la hipertensión en el segundo lugar. Es decir, que como la prevalencia e incidencia de diabetes e hipertensión arterial están aumentando en la población adulta también aumenta la enfermedad renal como consecuencia directa.

¿Entonces se da la paradoja o la falla en el sistema que mientras la medicina mejora continuamente sus instrumentos diagnósticos las enfermedades que podrían ser prevenibles o evitables están en aumento?
Una de las fallas está en el acceso al confort y la instalación de hábitos de vida occidentales poco saludables. Son la consecuencia del mayor acceso al alimento, la menor actividad física, el consumo de comidas enriquecidas en grasas, azúcares, calorías y sodio.
Tanto la enfermedad cardiovascular y su consecuencia la enfermedad renal son el precio que se paga por un estilo de vida, ese precio tan caro es el adquirir enfermedad vascular.
También hay que considerar que comer saludable es más caro y por esa razón la obesidad, una condición asociada a muchas enfermedades, está más desarrollada en los niveles socio-económicos bajos porque la alimentación con altos niveles de sodio, grasas y azúcares es más barata.
La enfermedad renal es hoy básicamente una enfermedad vascular del mismo modo que la enfermedad cardiaca o cerebral.

Tanto la diabetes como la hipertensión arterial son las dos enfermedades que tienen real incidencia en la aparición de daño renal. ¿Qué peso tiene el tabaquismo?
- Se sabe que la nicotina del tabaco produce vasodilatación a nivel del riñón, por lo que en principio no lo afectaría. Sin embargo, el tabaquismo produce enfermedad vascular, de tal modo que los fumadores tienen más enfermedad renal que los no fumadores. Si ante una enfermedad renal se le agrega el hábito de fumar, el riesgo de tener enfermedad cardiovascular –que en definitiva determina la muerte del paciente con ER– es muchísimo más alto.
Los pacientes con enfermedad renal tienen el máximo riesgo cardiovascular, mucho mayor que el de los pacientes que sólo tienen enfermedad cardiovascular. Yo a veces les digo a los colegas cardiólogos que estamos ubicados en los consultorios equivocados porque nosotros, nefrólogos, atendemos al paciente que tiene un riesgo cardiovascular de 30 y los cardiólogos a pacientes con enfermedad cardiovascular incipiente. Si un paciente renal con riesgo cardiovascular le suma el hábito de fumar cuadriplica ese riesgo llevándolo a más del 120, es decir tiene una altísima probabilidad de tener un evento cardiovascular.

¿La ERC se puede evitar?

Sí, se puede evitar. Los factores de riesgo son los mismos que para enfermedad cardiovascular. Diabetes e hipertensión son de alguna manera evitables porque las dos nacen juntas en lo que denominamos síndrome metabólico (un conjunto de factores de riesgo como hipertensión, dislipemias, resistencia a la insulina y obesidad visceral). Los individuos con síndrome metabólico presentan cambios renales muy similares a los de hipertensos y diabéticos. Por eso si se quiere evitar la enfermedad renal se deben recuperar hábitos saludables. Pero mientras eso se va logrando a través de cambios culturales que involucran más a la educación que a la sanidad, lo que se puede hacer es detectar en forma temprana la enfermedad.

¿Para qué sirve la detección temprana?

Porque se pueden utilizar estrategias terapéuticas que modifiquen sustancialmente la evolución de la enfermedad que progresa hacia la pérdida de la función. Hoy día esto es totalmente factible, las estrategias existen y son económicas y simples. El problema es que como no da síntomas el paciente no hace la consulta médica. Cuando comienzan los síntomas, tales como desgano, decaimiento, trastornos del sueño, dolores de cabeza, hinchazón en párpados y tobillos, todos muy inespecíficos, ya se está en un estadio avanzado.

¿Con qué periodicidad es aconsejable hacer un estudio en salud para poder detectar precozmente la enfermedad renal?

Bueno ahí está la cuestión. No tiene sentido que toda la población se someta al estudio. Lo aconsejable es identificar a aquellos individuos o poblaciones que estén expuestas a mayor riesgo de tener ER y en ellos ir a buscarla. En primer lugar diabéticos, hipertensos, individuos con enfermedad cardiovascular (infarto, cardiopatía periférica, enfermedad arterioesclerótica), familiares de individuos que han tenido enfermedad renal importante porque esos familiares tienen dos o tres veces más riesgo para ERC que la población general y los individuos mayores de 65 años. Para todos ellos, se propone que el control de la función renal sea anual, y en aquellos en los que se detecte alteración deberán estar en tratamiento y de acuerdo al cuadro el médico decidirá la frecuencia de los controles.

¿Qué análisis de laboratorio son clave para la búsqueda de enfermedad renal?

Un análisis de sangre para medir la creatinina plasmática, y un análisis de orina básicamente para saber si existe o no pérdida de proteínas.
Nosotros estamos insistiendo en una campaña para estimar el grado de la función renal utilizando una fórmula que contempla el valor plasmático de la creatinina, la edad, peso y sexo del individuo y que es muy útil para la detección temprana de enfermedad renal. Entonces una vez estimada la función renal con la fórmula (MRDR), si da alterada habrá que hacer estudios médicos confirmatorios.

Este es un desafío en el que hemos trabajado desde la SAN junto a la Federación Bioquímica (FBA) y la Asociación Bioquímica Argentina (ABA) y hemos acordado un documento para establecer la fórmula, más allá que después habrá que trabajar para estandarizar la determinación analítica de la creatinina para minimizar los errores metodológicos.
Nuestra ambición sería que el médico de atención primaria, ya sea el clínico, generalista, de familia o médico de PAMI pueda recibir el informe de creatinina a partir de esta fórmula para detectar la enfermedad tempranamente y no que llegue al nefrólogo el paciente con la enfermedad avanzada.
En la aplicación de la fórmula se contempla utilizar un valor de corte de 60ml/min/1.72 m2 SC de filtrado glomerular. Aquellos individuos con un IFG inferior a 60 ml probablemente merezcan ser sometido a un estudio de riñón.
Una de las objeciones a la fórmula es que se puede sobreestimar el número de afectados pero, es preferible estudiar algún enfermo de más y no desconocer el 90% de enfermos con posibilidades de llegar a estadios avanzados que es donde se puede hacer muy poco.