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Entrevista al doctor Alfredo Casaliba
Controlar la salud renal para prevenir enfermedades cardiovasculares
El 12 de marzo pasado se celebró el Día Mundial del Riñón, una iniciativa conjunta de la Sociedad Internacional de Nefrología y de la Federación Internacional de Fundaciones del Riñón destinada a difundir la importancia de controlar la función renal mediante análisis bioquímicos periódicos para evitar que se instale una falla renal crónica que suele ser silenciosa y producir graves daños a nivel cardiovascular



Dr. Alberto Casaliba, presidente de ADR (Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de la Capital Federal y provincia de Buenos Aires)


Por Ana María Pertierra

En diálogo con Faba-Informa el doctor Alfredo Casaliba, médico nefrólogo y presidente de la Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y provincia de Buenos Aires (ARD), destacó la importancia de implementar medidas activas en la prevención de la enfermedad renal no sólo para evitar que un paciente tenga que someterse a un tratamiento de diálisis sino para impedir complicaciones con enfermedades de origen cardiovascular. Según el especialista, en nuestro país la cifra de pacientes dializados aumenta año a año un 10%, siendo la diabetes y la hipertensión las principales causas de ingreso al tratamiento.
Casaliba, que lidera esta Asociación compuesta por 105 centros que asisten a casi 5.000 pacientes de la provincia de Buenos Aires y la Capital, señaló que a partir de los 60 años de edad la función renal puede deteriorarse por lo que ese grupo etario debe ser controlado mediante determinaciones de laboratorio.
Los dosajes de creatinina en sangre y proteínas en orina constituyen los marcadores de elección para evaluar la salud renal. Sin embargo, los especialistas advierten la importancia de ajustar los valores de creatininemia con ciertas variables como la edad, el peso, y el sexo que refieran a la masa muscular del paciente en estudio.
Asimismo, para mantener la salud renal, los nefrólogos recomiendan llevar una vida sana, reducir el consumo de sal, incorporar más frutas y verduras a la dieta, no fumar y desarrollar algún tipo de actividad física.

¿Qué cantidad de pacientes requieren del tratamiento de diálisis
en nuestro país?
Si uno toma las estadísticas oficiales, en todo el país a la fecha hay 26.000 pacientes en tratamiento. En la provincia de Buenos Aires hay 9.354 pacientes. Lo preocupante es que este número aumenta año a año en un porcentaje cercano al 10%.En el último año ingresaron a diálisis más de 6.000 pacientes. Si uno observa lo que ocurría hace pocos años atrás, durante los años 2004 y 2005 entraron a razón de 2.500 a 3.000 pacientes nuevos por año. Durante los años 2006 y 2007 entraron en diálisis 5.000 pacientes, y en 2008, 6.000.
Estos números son alarmantes
Así es. Son cada vez más. Solamente entre diciembre y febrero se incorporaron 1.000 pacientes. Sin embargo, una porción de esos pacientes se transplanta, otra por alguna razón pueden suspender la diálisis por algún tiempo, y un buen número de esos pacientes se muere. Cada vez hay más pacientes diabéticos, hipertensos, o diabéticos e hipertensos con una carga de patología cardiovascular muy fuerte que condiciona una expectativa de vida muy acortada, no por la insuficiencia renal. El deterioro de la función renal y sobre todo cuando se detecta tempranamente es un excelente marcador de patología cardiovascular, y cuando hay deterioro de la función renal hay que mirar, esperar, y tratar complicaciones de origen cardiovascular.

¿Cuál es la manera de prevenir ese deterioro de la función renal?
La insuficiencia renal se mide a través del filtrado glomerular como la cantidad de sangre depurada de sustancias tóxicas por minuto y su valor normal es de 100 a 120 ml/min. Y se clasifica en cinco estadios que van desde un daño renal sin deterioro de la función. Es decir puede haber sangre o proteína en la orina con función normal, pero hay daño. O puede haber daños crecientes con alteración de función, y entonces la gravedad va desde el estadio uno al cinco en el cual el paciente tiene que entrar en diálisis o transplantarse. La pérdida de la función renal es progresiva. Cuando esa pérdida se mantiene por más de tres meses se considera un daño permanente. En el estadio 2 la expectativa para ingresar en diálisis a los cinco años está cercana al 1%, es decir hay muy pocas chances. Sin embargo, la expectativa de mortalidad de origen cardiovascular es un 12 % . En el estadio 3 la misma expectativa para ingreso a diálisis pero la mortalidad de origen cardiovascular sube casi al 25%, en el estadio 4 la mortalidad cardiovascular asciende cerca del 46%. Es decir, la afección renal está mostrando que hay afección en otros lados. Y que nos obliga a ser agresivos no para impedir que el paciente ingrese en diálisis sino para que el paciente no se muera o se complique con enfermedades de origen cardiovascular como por ejemplo, un accidente cerebrovascular. El compromiso va muchísimo más allá y es mucho más importante si es que estamos adelantándonos con el tratamiento agresivo de la diabetes por ejemplo, la primera causa de ingreso a diálisis. O la hipertensión arterial, segunda causa de ingreso a diálisis en nuestro país y en el mundo.
Controlando la presión arterial vamos a lograr controlar mucha morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular porque además de mejorar la calidad de vida, disminuir las complicaciones y manejar mejor las complicaciones si es que ocurren, desde el punto de vista del costo sanitario es mucho menor, porque el costo de perder vidas es altísimo. Y el costo de tener que tratar pacientes cada vez más enfermos y complicados también es mucho más alto. Por lo tanto los beneficios de pesquisar rápidamente a los pacientes que tengan deterioro de la función renal, como marcador de otro tipo de enfermedad, como diabetes e hipertensión entre otras lo que hace es disminuir el número y la severidad de las complicaciones cardiovasculares.

Un consejo de los especialistas nefrólogos para los médicos clínicos que tratan a los diabéticos o hipertensos sería el de ser muy celosos en la evaluación de la función renal

Por supuesto. Pero, si bien la población de mayor riesgo son los diabéticos e hipertensos también hay que pensar en aquellos individuos que tienen parientes con trastornos renales y en aquellos individuos mayores de 60 años, aunque hayan sido previamente sanos, porque la función renal se va perdiendo paulatinamente y a partir de los 60 años esa pérdida se acompaña con mayor chance de complicaciones.

Como medida preventiva
¿bastaría con un análisis de sangre y orina?
Cómo detectamos la enfermedad renal. A partir de dos pruebas muy simples: creatinina en sangre, y aquí me detengo para advertir que sería muy importante que los bioquímicos informaran la creatinina no como su concentración en sangre sino como filtrado glomerular a partir de una fórmula muy simple, el MDRD, que relaciona el sexo del paciente y el valor de la creatinina y corrige el valor y lo vincula con el filtrado glomerular. La creatinina como medida aislada puede ser engañosa para quien no está advertido. Por ejemplo, en el caso de mujeres añosas con poca masa muscular puede tener un valor de creatinina “normal” con una función renal muy deprimida. Entonces esa mujer, a lo mejor, en una condición como puede ser una infección respiratoria o urinaria recibe un tratamiento antibiótico, con un antibiótico que es nefrotóxico, a una dosis no corregida, por lo cual la nefrotoxicidad que va a tener va a ser mucho mayor y el trastorno renal también.

¿O sea que un valor normal de creatinina en el contexto de la persona
puede no ser normal?
Claro, ese valor está indicando una disfunción renal que nos obliga a pensar en la complicación cardiovascular.

¿Qué pasa entonces con los valores de referencia?
Cuando uno habla de valores de referencia es correcto porque significa que en algún momento se hizo un buen número de determinaciones, se calculó la media, los desvíos estándar para obtener los valores normales, pero en esa modalidad de determinación se están dejando de considerar un montón de factores, entre ellos: sexo, edad, raza, peso, condición clínica. No es lo mismo la creatinina que podría tener Mike Tyson, un deportista varón profesional muy entrenado con una gran masa muscular, que un hombre como yo de contextura normal, o que un individuo de 80 años masculino flaco, con muy poca masa muscular. Podríamos tener una creatinina normal en la persona de 80 años, otra para el normal y una elevada para el deportista, que es normal para él porque la creatinina es un derivado de la creatina y ésta a su vez viene del músculo, así que aquel que tenga una masa muscular enorme indudablemente tendrá un nivel de creatinina mayor que un individuo normal. Y la persona de 80 años con un valor normal no significa que lo sea. Lo que está reflejando es que con muy poca masa muscular produce muy poca creatinina pero también elimina poco porque tiene disminuida su función renal y el valor de creatinina en sangre queda en un valor normal según el intervalo de referencia del método.

Este criterio que usted señala no es sólo importante desde el punto de vista bioquímico sino para quién interpreta el resultado de los análisis. Porque usted es un especialista, pero los médicos clínicos a lo mejor estos aspectos no los tienen en consideración.

Este concepto no está lo suficientemente conocido. Y eso es cierto, porque el que no se dedica a esta especialidad por allí se rige por los valores que aprendió y que el mismo laboratorio le sugiere como normales, y los toma como tal y no reflejan la verdadera función renal del individuo. Cuando ese valor de creatininemia se lo transforma en filtrado glomerular, en clearence de creatinina, ahí uno puede tener con mayor fidelidad una apreciación de cuál es la situación de ese individuo, y definir si el paciente tiene una enfermedad renal crónica y decidir en línea con este diagnóstico cuáles son las medidas más adecuadas a seguir.

La determinación de creatinina en sangre o bien del clearence de creatinina como marcadores preventivos de la salud renal, ¿ a partir de qué edad se deben hacerse y con qué frecuencia?
La creatinina es un marcador, el otro es la determinación de proteína en orina. Las dos determinaciones operan como marcadores de salud renal. Porque puede haber un funcionamiento renal normal y sin embargo tener sangre o proteínas en la orina. Cuando la excreción urinaria de proteínas supera los 200 mg/día, si consideramos que no hay una infección agregada, eso habla de una patología sobre todo si esa proteinuria persiste a lo largo de tres meses, ya que un dato aislado habrá que correlacionarlo con el momento. ¿Con cuánta periodicidad hacerlo? Bueno, eso depende. En una población sana, un control anual o cada dos años como máximo, de creatininemia transformada en filtrado glomerular sería suficiente si no tiene ningún factor de riesgo desde el punto de vista clínico o epidemiológico familiar. Pero qué pasa si es un diabético, o un hipertenso, o tiene un familiar que está en diálisis, o tiene más de 60 años, o tiene historia familiar de cualquier otro tipo de patología, o es un obeso, o un fumador. En esos casos los análisis habrá que hacerlos con más periodicidad que dependerá de las condiciones del paciente, pero no menos de una vez al año si la determinación fue normal y si no fue normal habrá que determinar cuál es el estadio del deterioro de la función renal y definir la periodicidad de los controles y las conductas que tendría que seguir el paciente.

¿La mayoría de los pacientes que requieren el tratamiento
de diálisis son diabéticos?
En nuestro país, según estadísticas del Incucai y de los establecimientos dedicados a diálisis, la primera causa de ingreso al tratamiento es la diabetes. Para el Incucai ese valor está en el 26% y para nuestra Asociación un poco más, casi 32%.

¿Esos pacientes diabéticos pueden ir a transplante renal?
Si. El transplante renal es una alternativa terapéutica que trata mucho más eficientemente que la diálisis la insuficiencia renal pero el paciente sigue siendo un insuficiente renal, sigue teniendo la necesidad de control médico, de tratamiento, de seguir una serie de normas estrictas para que no tenga mayor riesgo cardiovascular del que ya tenía. Entonces, no es que me transplanto y me curo; me transplanto y me trato. Es un tratamiento mucho más eficiente que la diálisis o hemodiálisis o diálisis peritoneal. Porque el riñón por sí mismo produce una serie de sustancias y mejora la eficiencia de la depuración mucho más que cualquier otro método que prescinde de su capacidad funcional. Entonces funcionando ese riñón transplantado y haciendo el paciente transplantado el tratamiento correcto, controlándose la presión, la dieta, el peso, y haciendo las consultas médicas de rigor tiene una muy buena chance de llevar una vida prácticamente normal.

¿De qué edades son los pacientes que requieren un transplante renal?
Si bien hay pacientes dializados y transplantados desde niños hasta muy ancianos, desde el punto de vista de las estadísticas son pocos en ese grupo de edades. La mayor cantidad se encuentra entre los 20 y 50 años. Y después comienza a descender el número aunque, últimamente estamos viendo que hay cada vez más gente con edades más avanzadas al momento de hacer una insuficiencia renal con necesidad de diálisis. El aumento de la expectativa de vida, que va de la mano de la mejoría en todos los diagnósticos y tratamientos de todas las enfermedades en general, hace que los pacientes vivan más tiempo con su enfermedad y lleguen a instancias que de otra manera no hubieran podido. En el grupo etario de entre los 20 y 50 años también están los transplantados porque cuánto más joven, mejor es el estado clínico, y a la hora del operativo de transplante cuando llaman del Incucai o del Cucaiba para decir que hay un órgano, el médico tratante va a decidir si el paciente está en condiciones cuando está en el lugar primero o segundo de la lista. Y esto no pasa con pacientes con más edad porque tienen más patología asociada y muchas veces esa patología, aunque sea transitoria, una neumonía por ejemplo, le impide al paciente ser transplantado.

¿La técnica de diálisis tiene complicaciones?
Sí. Tiene complicaciones que están asociadas a los dos procesos que la componen. La diálisis produce una depuración de sustancias tóxicas acumuladas en sangre que al poner la sangre en contacto con el baño de diálisis a través de una membrana semipermeable permite la difusión de esas sustancias desde el lugar donde se encuentran concentradas hacia el lugar donde no las hay o están en menor concentración. El baño de diálisis no tiene urea, no tiene fósforo, ni creatinina, ni ácido úrico, de modo que los tóxicos se mueven en el sentido sangre –baño y de esa manera se extraen los tóxicos de la sangre. Pero, no saca el exceso de sodio y agua que el paciente gana durante el proceso de diálisis porque no tiene riñones competentes para eliminar esos excesos. El paciente de una diálisis a otra gana peso a expensas del aumento de volumen de líquido extracelular que se traduce en hipertensión y en sobrecarga del aparato cardiovascular con todas las complicaciones que eso supone. Entonces, se deben sacar los tóxicos y la sobrecarga hidrosalina. Cuando se hace eso, entonces cambia rápidamente la osmolaridad de la sangre y la cantidad de líquido que hay en el compartimiento intravascular y eso genera hipotensión arterial, una de las complicaciones más frecuentes durante el proceso de diálisis. Es frecuente que en el contexto de la hipotensión arterial ocurran otras complicaciones como calambres, vómitos, en casos muy graves hasta convulsiones, y daño de órganos por hipotensión prolongada no corregida. Sin embargo, esto es muy infrecuente. Porque los tratamientos de diálisis están supervisados con gente entrenada en pesquisar cualquier complicación y adelantarse para corregirla.

¿Hay algún límite del tiempo para someterse al tratamiento de diálisis?
Tenemos pacientes que hace 29 años que se están sometiendo a este tratamiento. No existe limitación. La limitación es la de no conseguir un transplante o que el paciente presente complicaciones.

Existe la posibilidad de que se interrumpa el tratamiento de diálisis?
Sí. Hay pacientes, son pocos pero existen, que recuperan transitoriamente la función renal perdida, y eso les permite abandonar el tratamiento de diálisis y seguir controlándose con un tratamiento médico conservador. Un ejemplo de estos casos son algunos pacientes que han sufrido una obstrucción del flujo urinario, por ejemplo hombres con próstatas de gran tamaño obstructivas no tratados durante mucho tiempo que hacen una insuficiencia renal post-obstrucción por una causa perfectamente prevenible, y remediable. Es el caso de un individuo sano, no es ni diabético ni hipertenso, que nunca consultó o si lo hizo no estuvo bien diagnosticado. En nuestro país tenemos casi un 6% de insuficiencia renal de causa obstructiva, mientras que en los Estados Unidos es de 1.6%. Esto lo que está desnudando es la falta de acceso al sistema sanitario. Por una serie de razones, entre las que figuran no sólo las económicas sino también las culturales, el paciente minimiza la afección o sino le cuesta llegar a la consulta médica, no tiene para pagar el pasaje de colectivo para llegar a un centro de salud. En esos casos, si se resuelve la obstrucción algunos pacientes retoman su función renal, ganan algunos mililitros de filtrado glomerular y eso les permite salir transitoriamente del tratamiento de diálisis.

¿Qué valores tienen que tener los parámetros de evaluación de función renal para decidir que el paciente necesita diálisis?
Lo que decimos actualmente es que el estadio 5 de la enfermedad renal crónica que se diagnostica con un clearence de creatinina de 15ml/min o menos ya es indicación de diálisis. Porque con ese dato el síndrome urémico ya está instalado con anemia, comienzo de desnutrición, hiporexia o anorexia, calambres, neuropatía periférica. Cuando uno tiene un paciente en esas condiciones, lo primero que tiene que ver es si no hubo un evento agudo que pudo haber llevado a esa cifra, y que tratando la complicación se pueda mejorar algo la función renal.
Evaluar al paciente en su conjunto, tratar todas las causas tratables y ponerlo en condiciones para ver si la función renal de ese paciente tiene posibilidades de mejorar, para evitar que entre en diálisis. Porque cuando el paciente entró en diálisis ha perdido la cantidad suficiente de función renal como para asegurar que solo no va a poder.

¿Hay alguna prevalencia diferencial de género
para la insuficiencia renal crónica?
En general sometidos a tratamiento de diálisis hay más hombres que mujeres.

¿A qué puede deberse?
Probablemente, por el número de hipertensos que son más hombres que mujeres. Será que las mujeres se cuidan más, van al médico, siguen mejor los tratamientos. Bueno, ahora quizás el número de fumadoras iguale al de fumadores, y el tabaquismo al igual que la hipertensión y el daño vascular son causas de falla renal.

¿Cuáles serían las medidas preventivas para mantener la salud renal?
Vida sana, dieta equilibrada, reducir la cantidad de consumo de sal, aumentar sustancialmente el consumo de frutas y verduras. En esta sociedad moderna que está cada vez más apurada todo lo que es frutas y verduras parece que lleva más tiempo de preparación. Además también hay una conducta arraigada de las comidas rápidas, hipergrasas que es bastante poco saludable. Sería aconsejable incorporar frutas y verduras en la dieta desde la infancia para fomentar el buen hábito. En el caso de los diabéticos deben controlar muy bien sus niveles de glucemia, y los hipertensos mantener un estricto control de la presión arterial. Si no hay otros factores de riesgo específicos son medidas de orden general a la que debe sumarse la actividad física, mantener un peso acorde con la altura y la contextura física.