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| Tan cerca, tan lejos El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en la Revista EXACTAmente, n.º 41, diciembre 2008, para su difusión a través de FABA Informa Logró interrumpirse la transmisión de esta enfermedad en cinco poblaciones rurales de Santiago del Estero, uno de los puntos más afectados del país, tras quince años de trabajo conjunto de científicos con la comunidad. Ahora se busca repetir la experiencia en Chaco, pero se hallaron vinchucas -vectores de la dolencia- parcialmente resistentes al insecticida  Cecilia Draghi cdraghi@de.fcen.uba.ar En una de las zonas más atacadas del país por el Mal de Chagas, en el departamento de Moreno, al noreste de Santiago del Estero, luego de un trabajo de más de quince años se logró interrumpir la transmisión de la enfermedad. Se trata de cinco comunidades rurales alrededor de la localidad de Amamá. La tarea codo a codo con la gente del lugar fue realizada por el equipo de Ricardo Gürtler, director del Laboratorio de Eco-epidemiología del Departamento de Ecología, Genética y Evolución de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires, en cooperación con el Programa Nacional de Chagas (Roberto Chuit y Delmi Canale), las doctoras Elsa Segura y Marta Lauricella del Instituto Fatala Chaben, Joel Cohen de las Universidades Rockefeller y Columbia, y Uriel Kitron de la de Illinois. Ahora la lucha continúa en 1.300 casas en cercanías de El Impenetrable, en Chaco, pero encontró un nuevo desafío: la resistencia a los insecticidas habituales por parte de la vinchuca, transmisor de la dolencia que afecta alrededor de dos millones de argentinos. Desde el sur de Estados Unidos hasta Chile y la Argentina, la enfermedad de Chagas, o Tripanosomiasis Americana, pone en riesgo entre 40 a 120 millones de personas, y ya se han infectado entre 10 y 14 millones, según la Organización Mundial de Salud. “El Gran Chaco, una ecorregión de 1,3 millones de kilómetros cuadrados que abarca principalmente Argentina, Bolivia y Paraguay, experimentó una acelerada degradación del ecosistema que llevó a altos niveles de pobreza. Con sus casas rurales de barro y paja es una región hiperendémica para el Chagas y otras enfermedades desatendidas”, indica el trabajo del equipo publicado en la revista científica Proceedings of the Nacional Academy of Sciences de Estados Unidos. Precisamente, en esa área al rojo vivo es donde se focalizaron los esfuerzos. A 130 kilómetros de la capital santiagueña comenzó la tarea hace casi dos décadas. “En un trabajo a largo plazo con acción de la propia comunidad logramos interrumpir la transmisión del Mal de Chagas en uno de los distritos de más alto riesgo de la Argentina” , subraya el doctor Gürtler. Paredes de barro, piso de tierra, techo de paja y pobreza suelen ser parte del paisaje que resulta ideal para la vinchuca. “La gente estaba acostumbrada a convivir con ella, le resultaba natural”, recuerda. Rociar las viviendas con insecticida mostró en 1985 una clara mejoría de la situación, pero tres años más tarde, al no continuar con las tareas de control, el panorama empeoró y retornó a la misma situación anterior. “En 1992 era absolutamente visible que la cantidad de vinchucas era de cientos a miles por casa. La situación era totalmente desmoralizante: de los chicos que habían nacido protegidos por el primer rociado en las casas, muchos se habían infectado siete años más tarde”, precisa. Volver a empezar, pero de otro modo. La propuesta fue que los lugareños tomaran parte activa en esta lucha, que fueran protagonistas. Por eso, se los puso al tanto de los estudios en marcha, se les enseñó a detectar las vinchucas, así como se los instruyó para el uso de insecticidas. Además de informar, los talleres de capacitación y entrenamiento buscaron captar la participación de todos. “Antes del rociado propiciamos que revocaran las paredes para eliminar las grietas donde se alojan las vinchucas”, ejemplifica Gürtler. Las rajaduras son los escondites preferidos de estos insectos de unos 3 centímetros de largo. Allí permanecen inmóviles durante el día, escapando de la luz. De noche salen a alimentarse de sangre humana o de otro animal de sangre caliente. Una vez que encuentra a su presa, despliega su trompa, inserta los estiletes bucales en la piel así como saliva anticoagulante, y comienza a chupar. Si no es perturbada, puede ingerir varias veces su propio peso. Al hincharse su tubo digestivo, esto la obliga a defecar, y si está infectada de Trypanosoma cruzi, lo deja sobre la picadura. Cuando la víctima se rasca por la picazón, permite que ingrese ese parásito al torrente sanguíneo. En tanto, la vinchuca, satisfecha, regresa a su refugio. Va de nuevo Nuevamente se realizó una campaña de desinfestación. Luego, los lugareños tuvieron a su cargo una parte de la pesquisa. Por un lado, debían mantenerse alertas y capturar las vinchucas si volvían a aparecer, además de guardarlas para entregarlas al equipo de investigación en la próxima visita semestral. En tanto, los investigadores junto con el Programa de Chagas de la Nación monitorearon la reinfestación. “Movilizamos a la gente y llevamos a cabo el diagnóstico de la situación de casi toda la población. Cuando se detectaron niños infectados menores de 15 años de edad, articulamos las acciones para que fueran transportados a la ciudad de Santiago del Estero para recibir el tratamiento. Muchas personas por primera vez en su vida se enteraron que estaban infectados por T. cruzi, y unos 30 niños fueron tratados y curados de la enfermedad”, relata Gürtler, quien junto con María Carla Cecere, también de esta facultad, participaron del proyecto. Quince años de seguimiento, control y de no perder pisada a este insecto dieron sus resultados. “Cuando llegamos, un 50% de los chicos de menos de 17 años estaba infectado. Hoy sólo hay uno”, asegura Gürtler, al tiempo que resalta la clave de la tarea: “El desafío para lograr una vigilancia sostenida es que la gente afectada se entere de que existe una enfermedad silenciosa que los afecta, y que hay formas de prevenirla y curarla. Para esto, ellos deben ser protagonistas de la solución, no meros espectadores pasivos de las acciones que esporádicamente decide realizar el Estado. Para estos objetivos, los pobladores necesitaban aprender unas cuantas cosas, además de ser acompañados hasta consolidar el sistema de control e interrumpir la transmisión”. Estos proyectos contaron con el apoyo continuado de la UBA y otros donantes, y en su última etapa fueron subsidiados por el National Institutes of Health de Estados Unidos. El Impenetrable Con toda la experiencia acumulada en Santiago del Estero, a fines de 2007 el equipo de Gürtler junto con la Fundación Mundo Sano, el Programa de Chagas y otras instituciones académicas comenzaron un nuevo proyecto en Pampa del Indio, en la puerta de El Impenetrable, en la provincia del Chaco, con apoyo del IDRC de Canadá y el TDR/WHO. Alrededor de 1300 viviendas rurales eran foco esta vez de la tarea, aunque mostraban aspectos diferentes. Muchas de las viviendas infestadas contaban con techo de chapa sin aislante -en uno de los sitios más cálidos del país-, provisto por planes oficiales. “Aquí se derribó el mito de que el techo de paja está causalmente asociado con la presencia de las vinchucas, pues las encontramos entre la chapa del techo y el borde superior de las paredes así como en los catres y cajas. En general, la gente recibe donaciones de ropa y, como no tienen muebles, las apilan. Este desorden genera refugios para el insecto donde incluso puede sobrevivir a los tratamientos con insecticidas”, describe Gürtler. Los primeros pasos fueron contactarse con los lugareños, la mitad de ellos de pueblos originarios (tobas) y la otra parte, criollos. El comienzo no fue fácil, porque la gente “era reacia y estaba cansada de promesas. A medida que cumplimos con lo prometido, establecimos un vínculo de confianza”, dice el investigador. Mientras tanto, conocieron que el panorama era complicado: La mitad de las viviendas tenían vinchucas, y, de éstas, el 35% estaban infectadas por Trypanosoma cruzi, es decir, podían trasmitir la enfermedad. El extenso trabajo de campo que siguió fue liderado por Juan Manuel Gurevitz, Leonardo Ceballos, Sol Gaspe y otros becarios del laboratorio. A la exploración inicial, le siguió la evaluación de 350 viviendas y el rociado con los habituales insecticidas piretroides, que son menos tóxicos para las personas en las dosis y forma en que se usan. “Como hacía diez años que no se rociaba Pampa del Indio, supusimos que las vinchucas serían completamente susceptibles a los insecticidas. La sorpresa -indica Gürtler- la tuvimos cuando, pasados cuatro meses, evaluamos la situación y encontramos muchas más viviendas reinfectadas que lo habitual. Nosotros esperábamos encontrar casi cero de reinfestación y; en cambio, fue del 10%, valor que se alcanza a los dos años post-rociado, si es que no median otras acciones de control”. En forma simultánea e independiente, las vinchucas capturadas antes del rociado habían sido enviadas para evaluar su grado de resistencia al CIPEIN/CITEFA, donde Eduardo Zerba y María Inés Picollo desarrollan, desde 1995, un programa de monitoreo de la resistencia a los piretroides. “Ellos detectaron que los insectos mostraban claros indicios de resistencia a los insecticidas piretroides, pero todavía no sabemos exactamente cuál es el grado de resistencia y esto es importante para decidir los siguientes pasos”, advierte. Vinchucas resistentes No es la primera vez que esto ocurre. “En Bolivia y en la provincia de Salta en nuestro país ya se habían detectado focos con alto grado de resistencia a los piretroides”, precisa. En este sentido, la doctora Elsa Segura, investigadora principal del CONICET en el Instituto Fatala Chabén, relata: “La resistencia a los insecticidas es un fenómeno conocido y que está relacionado a múltiples factores. Eduardo Zerba viene advirtiéndonos sobre este riesgo desde hace casi 15 años. La realidad de la resistencia adviene sobre la necesidad de realizar tratamientos con insecticidas con bases más racionales y también indica que existe una importante diversidad genética en Triatoma infestans (vinchuca), hasta ahora negada y tomada de base para proponer la ‘eliminación’ de la especie”. ¿Qué alternativas existen? “Existe una muy limitada cantidad de insecticidas alternativos basados en otros principios activos, y no todos están disponibles en el mercado, o son poco aceptados por la población debido a su olor o mayor toxicidad”, destaca, al tiempo que enfatiza: “Si bien la resistencia es un tema a tener en cuenta, tampoco debe ser motivo para caer en la inacción o el pánico”. Sin duda, resulta un desafío que se suma a la compleja problemática propia de la enfermedad de Chagas, que tiene en las condiciones sociales de pobreza al principal aliado de la vinchuca. El trabajo conjunto de científicos, programas de control y la comunidad mostró que se puede interrumpir la transmisión y controlar al insecto. Al menos así ocurrió en Santiago del Este.
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