El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado y adaptado este artículo de Investigación y Ciencia
para su difusión a través de FABA Informa

Arthur L. Klatsky*
Médico especialista en cardiología e investigador adjunto en la división de investigación del Centro Médico Kaiser-Permanente de Oakland, California.

La sociedad occidental siempre ha tenido problemas para decidir si el alcohol era beneficioso o perjudicial. A pesar de la popularidad del alcohol en la actualidad, muchos consideran sin embargo la abstinencia una virtud. Ciertamente, el alcoholismo depara gran preocupación por las terribles consecuencias que tiene sobre las personas que abusan del alcohol y sobre la sociedad en general. Pero la preocupación por los peligros derivados del abuso del alcohol con frecuencia lleva a la negación emocional de que el alcohol pueda tener alguna cualidad beneficiosa para la salud. Esta actitud negativa ignora la evidencia creciente de que la ingesta moderada de alcohol previene determinadas dolencias cardiovasculares, sobre todo infartos y embolias (causadas por la obstrucción de los vasos sanguíneos). Algunos estudios demuestran incluso su acción protectora contra la demencia, en no pocos casos secundaria a enfermedades cardiovasculares.

El efecto del alcohol

Un debate sobre la moderación en la bebida requiere una definición de lo que se considera “moderado”. Las simples definiciones de poco, moderado o excesivo resultan arbitrarias, pero el consenso científico sitúa el límite máximo para lo que se considera ingesta de alcohol moderada en dos medidas estándar de alcohol al día. Los estudios demuestran que sobrepasar estos límites puede resultar dañino para la salud, aunque el sexo, la edad y otros factores sean determinantes en el aumento y disminución de los límites que cada individuo debería observar.
El principal beneficio sobre la salud del uso razonable del alcohol parece ser una disminución en el riesgo de padecer cardiopatía isquémica, secundaria al desarrollo de aterosclerosis (formación de placas de grasa) en las arterias que llevan la sangre al corazón. (La palabra “aterosclerosis” resulta de la yuxtaposición de dos palabras griegas: athera, que significa “pulpa” o “papilla”, se refiere al depósito de grasa, y sclera, que significa “duro”, remite a la pérdida de elasticidad de los vasos sanguíneos).
La aterosclerosis obstaculiza el flujo sanguíneo y favorece la formación de coágulos que pueden llegar a obstruir los vasos. Es entonces cuando puede aparecer angina de pecho (molestias en el pecho resultado de los bajos niveles de oxigenación del miocardio, el tejido muscular del corazón), infarto (necrosis o destrucción del miocardio, que ocurre cuando un coágulo o la constricción de las arterias impiden que la sangre llegue al corazón) e incluso la muerte, a menudo súbita. La dolencia suele aparecer a una edad temprana, pero tarda décadas en convertirse en cardiopatía isquémica sintomática. La cardiopatía isquémica es la enfermedad del corazón más frecuente en los países desarrollados y es causa del 60 por ciento de las muertes por enfermedades cardiovasculares y de alrededor del 25 por ciento de todas las muertes en estos países.
Los anatomopatólogos descubrieron las primeras claves de las cualidades del alcohol a principios del siglo pasado, cuando observaron que la mayor parte de las arterias de los fallecidos por cirrosis hepática alcohólica estaban extraordinariamente “limpias”, sin asomo de aterosclerosis. Una de las hipótesis explicativas sostenía que el alcohol actuaba como disolvente inespecífico de los depósitos de las arterias. Otra interpretación postulaba que los alcohólicos morían antes de que la aterosclerosis tuviera oportunidad de desarrollarse. Sin embargo, ninguno de estos argumentos ofrecía una explicación satisfactoria al respecto.
Un dato revelador apareció a finales de los años sesenta, gracias a Gary D. Friedman, del Centro Médico Kaiser Permanente de Oakland, California. Friedman se propuso utilizar ordenadores para descubrir nuevos predictores de infartos. En primer lugar, el poder de la computación permitiría la identificación de personas sanas con factores de riesgo similares a los de las víctimas de infartos, entre los que se cuentan el tabaco, la hipertensión arterial, la diabetes, los niveles elevados de colesterol LDL y los bajos de colesterol HDL (colesterol “malo” y “bueno”, respectivamente, tal como se conocen en el lenguaje común), el sexo masculino y los antecedentes de enfermedades coronarias entre los familiares. Friedman buscó entonces factores que pudieran predecir los infartos comparando a los pacientes en cientos de formas. Por ejemplo, sus hábitos deportivos y dietéticos, y sus respectivos niveles de diversos componentes en la sangre. El ordenador aportó un descubrimiento sorprendente: la abstinencia de alcohol estaba asociada al aumento en el riesgo de sufrir un infarto.

Consumo de alcohol y salud

Muchos estudios habían omitido la relación, porque no habían tenido en cuenta el uso del alcohol como un comportamiento separado de la conducta del fumador. Ahora se sabe la razón: porque los bebedores suelen ser, además, fumadores, el efecto negativo del tabaco impedía percibir el beneficioso del alcohol. En 1974, se publicó el primer estudio hasta entonces realizado sobre los efectos del consumo moderado de alcohol en personas no fumadoras. Se descubrió una clara relación entre el consumo de alcohol y la disminución en el riesgo de sufrir un infarto.
Desde esa fecha, muchas de las investigaciones en torno a hombres y mujeres de diversas razas y países han estudiado la relación entre su actual estado de salud y el consumo previo de alcohol. Estos estudios han arrojado firmes conclusiones que demuestran que los individuos que no beben alcohol desarrollan con más frecuencia cardiopatía isquémica, en sus formas fatales y no fatales, que los que consumen alcohol con moderación. Además, en el año 2000 Giovanni Corrao, de la Universidad italiana de Milan-Bicocca y Kari Poikolainen, del Hospital para Adicciones Järvenpää de Finlandia, con sus respectivos colaboradores, contrastaron los resultados de 28 investigaciones ya publicadas sobre la relación entre el consumo de hasta 25 gramos diarios de alcohol y la cardiopatía isquérnica. El riesgo de desarrollar la enfermedad era inversamente proporcional al consumo de alcohol. Veinticinco gramos de alcohol, el equivalente a dos unidades estándar de bebida, reducía un 20 por ciento el riesgo de un ataque al corazón, fatal o no.
Los nuevos datos relativos a la acción preventiva del alcohol frente a la muerte por cardiopatía isquémica son aún más sorprendentes. El pasado noviembre, durante una convención de la Asociación Americana del Corazón, Friedman, Mary Anne Armstrong y Harald Kipp y el autor examinaron un análisis actualizado realizado sobre 128.934 pacientes que habían pasado revisiones médicas entre 1978 y 1985, de los cuales 16.539 fallecieron entre 1978 y 1998, 3001 a consecuencia de enfermedades coronarias. Se descubrió que el riesgo de muerte por enfermedades coronarias de aquellos que bebían una o dos copas al día era un 32 por ciento inferior al de los abstemios.

Mecanismos de Acción

Los mecanismos por los que el alcohol tiene efectos tan sorprendentes sobre el sistema cardiovascular están íntimamente relacionados con los niveles de colesterol y con la coagulación sanguínea. Las grasas de la sangre, los lípidos, desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la cardiopatía isquémica. Múltiples estudios han demostrado que el consumo moderado de alcohol aumenta de un 10 a un 20 por ciento los niveles de colesterol HDL, su fracción beneficiosa para el corazón. Precisamente, las personas con un elevado nivel de HDL, que aumenta con el ejercicio físico y con determinados fármacos, tienen menos riesgo de padecer cardiopatía isquémica.
La reducción del riesgo resulta de la capacidad del colesterol HDL para reconducir el colesterol LDL al hígado para su reciclaje o eliminación, entre otros efectos. De esta manera se reduce la acumulación de colesterol en las paredes de los vasos sanguíneos y, en consecuencia, se obstaculiza la formación de las placas ateroscleróticas. El alcohol parece influir especialmente sobre la subespecie HDL3, con efecto protector sobre el corazón, más que sobre el colesterol HDL2, que aumenta con el ejercicio físico. No se conocen con detalle las vías metabólicas del hígado por las que el alcohol incrementa los niveles de HDL. Se sospecha su modulación de ciertas enzimas hepáticas. Tres estudios distintos dirigidos a determinar las aportaciones específicas del alcohol desembocan en un mismon resultado común: se presume que gracias a los elevados niveles de colesterol HDL en bebedores, el riesgo de padecer cardiopatía isquémica disminuye en aproximadamente la mitad de los casos.
Los coágulos pueden provocar infartos si se llegan a formar en las zonas de las arterias coronarias afectadas por aterosclerosis. Es probable que el alcohol interrumpa la compleja cascada bioquímica que provoca la coagulación de la sangre. Los trombocitos, componentes celulares de los coágulos, pueden perder parte de sus propiedades viscosas cuando hay alcohol por medio, lo cual disminuye su participación en la coagulación, a pesar de que existen datos ambiguos al respecto. Un estudio realizado en 1984 por Raffaele Landolfi y Manfred Steiner, del Hospital Memorial de la Universidad de Brown, reveló que el consumo de alcohol incrementaba los niveles de prostaciclina, sustancia que interfiere en la coagulación de la sangre, en relación con los niveles de trombocitoxacina, que activa la coagulación. Walter E. Laug, de la Facultad Keck de Medicina de la Universidad del Sur de California, demostró que el alcohol aumenta los niveles de la fibrinolisina, una enzima que disuelve los coágulos. Múltiples estudios sugieren, por último, que el alcohol disminuye los niveles del fibrinógeno, un generador de coágulos.
En general, las propiedades anticoagulantes del alcohol no están tan claramente definidas como lo están sus efectos sobre el colesterol HDL e incluso algunos de sus efectos podrían resultar contraproducentes si se consume alcohol de forma acusada, como la formación de trombocitos. Lo cierto es que los consumidores moderados de alcohol se benefician de sus efectos anticoagulantes, que parecen desempeñar una función importante en la disminución del riesgo de sufrir un infarto. Es más, hay estudios que demuestran que incluso las personas que toman menos de dos copas al día, pongamos por caso tres o cuatro copas a la semana, también se benefician de los efectos reductores del riesgo de padecer cardiopatía isquémica. El alcohol en cantidades pequeñas deviene un factor protector de gran importancia en cuanto es un notable anticoagulante. Sin embargo, dichas cantidades de alcohol parecen ser insuficientes para actuar de forma significativa sobre los niveles del colesterol HDL.
Existen otras vías más sutiles, distintas de su capacidad de aumentar el HDL y de disminuir la coagulación de la sangre, por las que el alcohol podría reducir los riesgos de padecer cardiopatía isquémica. El consumo moderado de alcohol también disminuye el riesgo de afectación por diabetes mellitus tipo 2 (mayor prevalencia en adultos), que es una poderosa predictora de la cardiopatía isquémica, lo cual permite reducir de forma indirecta los riesgos de padecerla. Estos efectos favorables se basan en una intensificación de la sensibilidad a la insulina, que fomenta el empleo correcto de glucosa. (Un consumo de alcohol elevado se relaciona, sin embargo, con el incremento de los niveles de glucosa en la sangre, indicativo de una futura diabetes.) Aumentan los datos que apuntan que la inflamación también favorece la cardiopatía isquérnica. Precisamente, otro de los factores que explican los efectos beneficiosos del alcohol sobre la cardiopatía isquémica es su efecto antiinflamatorio, especialmente cuando actúa sobre el tejido endotelial que tapiza el interior de los vasos sanguíneos.
Antes de admitir que el alcohol tiene efectos beneficiosos, cualquier epidemiólogo intentaría detectar factores ocultos. ¿Es posible atribuir el alto riesgo de padecer cardiopatía isquémica de los abstemios a sus rasgos psicológicos, sus hábitos alimentarios, la práctica de ejercicio físico o a otros factores sin necesidad de invocar la ausencia de alcohol en su dieta para explicarlo? Si estas características sirvieran para descartar el aparente efecto preventivo del alcohol, se requeriría su contemplación en ambos sexos, en todos los países y en varias etnias. Teniendo en cuenta que no se han podido identificar dichas características, la explicación más simple y plausible estriba en afirmar que el consumo ligero o moderado de alcohol aumenta la salud cardiovascular.
Consumo de alcohol como reductor de riesgo
De hecho, los datos obtenidos cumplen con los criterios epidemiológicos comunes que permiten establecer una relación de causalidad. Los innumerables estudios que analizan el consumo ligero y moderado de alcohol y sus efectos sobre la salud, logran conclusiones firmes. Los estudios se realizaron respetando una secuencia temporal correcta, es decir, se identificaron los hábitos de interés en individuos y posteriormente se realizó un seguimiento de su salud durante un largo período de tiempo. Efectivamente, los consumidores de alcohol presentan un perfil de salud distinto del ofrecido por los abstemios. Los beneficios asociados al alcohol pueden atribuirse a mecanismos biológicos plausibles. El alcohol aporta beneficios de forma específica sobre la salud cardiovascular, pero no protección general frente a cualquier enfermedad. Los efectos del alcohol se pueden identificar con independencia de otros factores “perturbadores” relacionados con el alcohol y que podrían ser responsables del estado cardiovascular de un individuo.
Aunque pueda sorprender a más de uno, la reducción del riesgo en un 30 por ciento resulta un dato menos convincente que los argumentos arriba mencionados, porque no hay que descartar la existencia de un factor perturbador totalmente desconocido que explique la relación de causalidad. A modo de ejemplo extremo, imaginemos un conjunto hipotético de genes que confieren a su poseedor un 60 por ciento menos de riesgo de padecer cardiopatía isquémica y que, además, provoca una fuerte predisposición por el consumo de cantidades moderadas de alcohol. Las consecuencias independientes de los genes podrían parecer ligadas por una relación causa-efecto. (Lo cierto es que no se conoce ningún factor perturbador o similar, de manera que la disminución del riesgo en un 30 por ciento aparece como probable circunstancia sobre los efectos beneficiosos del alcohol.)
El consumo de grandes cantidades de alcohol no resulta más protector que la ingesta de pequeñas dosis. La ausencia de una clara relación entre la dosis de alcohol que se ingiere y la respuesta protectora sobre el organismo, denota la fragilidad del estudio. Sin embargo, los datos recogidos sustentan que la ingesta controlada de alcohol es beneficiosa para el corazón. Debería apuntarse, sin embargo, que el tipo de estudio considerado óptimo en la investigación del ser humano (el ensayo clínico aleatorizado a ciegas) todavía no se ha llevado a cabo. Un estudio de este tipo debería reunir a un gran grupo de abstemios, la mitad de los cuales, escogidos de forma aleatoria sin conocimiento de los investigadores, empezarían un régimen moderado de alcohol, mientras que la otra mitad continuaría abstemia. Habría que hacer un seguimiento de ambos grupos durante años para observar eventuales diferencias en enfermedades cardiovasculares y en los fallecimientos a causa del corazón.

Beber o no beber

La mayoría de las personas bebe por razones que no son las de sus efectos beneficiosos sobre la salud; muchas de ellas ya han alcanzado los niveles que aparentemente promueven la salud cardiovascular. Pero el cúmulo de resultados relativos a los aspectos positivos del alcohol supone un reto para los médicos. Por una parte parece que el consumo de alcohol en cantidades reducidas a moderadas es mejor para la salud del corazón que la abstinencia para determinadas personas. Por otra parte es evidente que el consumo abusivo de alcohol es peligroso. Puede conllevar cirrosis hepática, pancreatitis, determinados cánceres y alteraciones neurológicas degenerativas, aparte de desempeñar una importante función en multitud de accidentes, homicidios y suicidios, así como en el síndrome del feto alcohólico. (No hay datos concluyentes que vinculen el consumo moderado a ninguno de estos problemas)

¿BEBER O NO BEBER? ESA ES LA CUESTIÓN

Roger R. Ecker, cirujano cardiovascular del Centro Médico Summit de Oakland, California, y el autor desarrollaron este diagrama para ayudar a las personas a considerar la inclusión del alcohol en sus dietas y, en tal caso, su cantidad. Estos diagramas están diseñados para ser utilizados por los médicos durante la consulta con sus pacientes. Los factores de riesgo de padecer cardiopatía isquémica aparecen relacionados al pie. “Bajo / Moderado” está definido como el consumo de una bebida estándar* al día para las mujeres y de hasta dos al día para los hombres. “Excesivo” responde a tres o más bebidas al día en los hombres y dos o más bebidas al día en mujeres. Esta tabla no debe aplicarse a los siguientes individuos, que deberían abstenerse de tomar alcohol: los menores de 21 años; las mujeres embarazadas; los abstemios con antecedentes familiares de alcoholismo o con un historial de abuso de alcohol, con órganos dañados por el alcohol, con cualquier enfermedad hepática crónica, con riesgo genético de padecer cáncer de pecho o de ovario o con creencias morales o religiosas que prohíben el consumo de alcohol.

Factores de riesgo para la cardiopatía isquémica, según las directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol:

1. Antecedentes familiares con cardiopatía isquémica (padre o hermano menor de 55 años con cardiopatía isquémica, madre o hermana menores de 65 años con cardiopatía isquémica)
2. Tabaquismo
3. Hipertensión arterial * Un vaso de vino tinto, que contiene diez gramos de alcohol es un buen patrón para normalizar las bebidas. Así, por ser equivalentes las cantidades de alcohol, 25 centilitros de cerveza o un vaso de 3 (tres) centilitros de alcohol destilado (vodka o whisky) resultan bebidas de cuantía estándar.
4. Colesterol total superior a 200 mg.%
5. Colesterol HDL inferior a 35 mg % (si el HDL es superior a 60 mg %, sustraer un factor de riesgo)
6. Ser varón de 40 años o más, y ser mujer de 50 años o más.

Consumo abusivo

El consumo abusivo del alcohol sí conlleva alteraciones cardiovasculares. El exceso de alcohol incrementa el riesgo de sufrir cardiomiopatía alcohólica cuando el miocardio deviene demasiado débil como para bombear la sangre de forma efectiva. También conlleva hipertensión arterial (un factor de riesgo en sí mismo para la cardiopatía isquémica, el ictus o embolia, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal); y derrame cerebral, en que los vasos sanguíneos se rompen en la superficie del cerebro. El consumo despreocupado de alcohol también se asocia al “síndrome de las vacaciones del corazón”, una perturbación eléctrica que interrumpe el ritmo del corazón. El nombre alude a la elevada frecuencia con que se da en los períodos vacacionales, durante los cuales las personas suelen incrementar el consumo de alcohol.
Dados los peligros potenciales del alcohol, se plantea un dilema para las personas y sus médicos. ¿Qué criterios deben valorar para decidir la inclusión o no de alcohol en sus dietas? Y, en caso de incluirlo, ¿en qué cantidades? Ayudaría poder predecir de forma meticulosa los riesgos en que incurre un individuo con la bebida. La última discusión relativa al consumo moderado de alcohol es el problema del alcoholismo. El riesgo individual se puede delimitar a través de los antecedentes personales y familiares relacionados con el alcohol, como por ejemplo, enfermedades hepáticas o, por supuesto, el alcoholismo. Incluso a pesar de haber considerado factores conocidos, pueden suceder acontecimientos impredecibles en la vida que aboquen a la bebida.
La sanidad pública se preocupa por las consecuencias del alcohol, pero sólo recientemente se ha centrado con buen criterio en los efectos sociales y médicos que acarrea su consumo abusivo. Los problemas sociológicos que provoca el consumo abusivo de alcohol han sido utilizados para justificar un llamamiento a favor de la abstinencia. Sin embargo, en la actualidad se necesita un mensaje más complejo. No es apropiado recomendar la mera abstinencia a aquellas personas que consumen poco alcohol, pero que presentan un riesgo alto de padecer cardiopatía isquémica y, en cambio, un riesgo bajo de verse afectados por el alcoholismo. Gran parte de la población se integra en este grupo. Los tratamientos más recomendables para este grupo indican una dieta adecuada, dirigida a corregir el sobrepeso, la instauración de ejercicio físico, el control de la diabetes mellitus, de la hipertensión arterial y del colesterol, así como evitar el tabaco. En esta lista de actividades beneficiosas hay cabida para los que beben poco. La mayoría de los consumidores de alcohol en cantidades bajas a moderadas ya ingieren la cantidad óptima de alcohol que beneficia el sistema cardiovascular, por lo que deberían continuar en esta tónica.

¿Qué aconsejar?

Jamás deberá aconsejarse alegremente a un abstemio que recurra al alcohol en beneficio de su salud; la mayoría tiene estupendas razones para justificar su abstinencia. Aun así hay excepciones. La persona con cardiopatía isquémica que pretende dejar todos sus malos hábitos: prescinde del tabaco, se pasa a la dieta espartana, empieza a hacer deporte y, con la mejor de sus intenciones, acaba con la sana costumbre de beber una cerveza o un vaso de vino cada noche. Deben desecharse estas privaciones. Por otro lado, las personas que beben poco pueden pensar en aumentar su dosis de alcohol para alcanzar el estándar diario, en concreto, los hombres mayores de 40 años y las mujeres que superan los 50 y que tienen un alto riesgo de padecer cardiopatía isquémica, pero, en cambio, un riesgo bajo de verse afectados por el alcoholismo o la cirrosis hepática. Las mujeres deben considerar otro efecto disuasorio: varios estudios asocian el consumo excesivo de alcohol -algunos lo asocian incluso con el consumo bajo- a un incremento del riesgo de padecer cáncer de mamas, enfermedad menos frecuente que las que afectan al corazón en mujeres posmenopáusicas, pero sin duda relevante. Las mujeres jóvenes, poco propensas a padecer cardiopatía isquémica a corto plazo, en realidad no se benefician de los efectos que el alcohol tiene sobre el sistema cardiovascular, por lo que el posible nexo entre alcohol y cáncer de mamas debería bastar para disuadirlas de consumir alcohol. En todo caso, para las mujeres, el límite máximo considerado “medida moderada” debería situarse en una bebida al día.
El único mensaje en claro que se obtiene de la relación entre alcohol y salud es que todos los que beben en exceso deberían reducir su consumo o abstenerse, al igual que cualquiera con antecedentes personales o familiares de alcoholismo o enfermedades hepáticas. Por lo demás, la mejor manera de evaluar los riesgos potenciales y los beneficios derivados del alcohol en cada persona es individualizando. El cirujano cardiovascular Roger R. Ecker y el autor elaboraron un algoritmo que puede ser de ayuda a los médicos y a sus pacientes para decidir cuánto alcohol, en su caso, es el adecuado para un individuo concreto (véase el recuadro “¿Beber o no beber? Esa es la cuestión”).
En resumen, los médicos deberían orientar de forma objetiva y equilibrada a cada individuo en función de su consumo de alcohol. Estos consejos deberían confeccionarse a la medida de cada persona. Se cree factible definir un límite claro y seguro de consumo de alcohol que pueda aportar un beneficio a un selecto segmento de la población. Los griegos propugnaban la moderación en todas las cosas. Tres décadas de investigaciones demuestran la vigencia de este lema.