Coordinación General de Evaluación
Epidemiológica de Programas de
Atención de FABA

Ramón A. de Torres
Profesor Emérito de la UBA
Coordinador del Proyecto BACOVA

El bajo peso al nacer, la prematurez, la ruptura prematura de membranas y las infecciones materna y neonatal, post parto - complejo de patologías a los que vamos a llamar riesgo gineco-obstétrico (RGO) - son causas prioritarias de la morbimortalidad neonatal y de complicaciones maternas.
Es llamativo que la frecuencia de neonatos que pesan menos de 1500 gramos y los que pesan menos de 2500, presentan prácticamente el mismo pocentaje en todas las regiones de la Argentina.
La mortalidad infantil en cambio es significativamente diferente.
En la tabla siguiente se presenta el porcentaje de nacidos con peso inferior a 1500 gramos, con peso inferior a 2500 gramos y la tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos), por región y en el total del país: (ver cuadro)

Esto indica que los factores que condicionan el bajo peso al nacer, no son los mismos que establecen la tasa de mortalidad infantil. De acuerdo a las cifras del Indec, la mayor mortalidad infantil está asociada significativamente a mayores índices de pobreza, entre otras variables. La pobreza entonces no incide significativamente sobre las tasas de bajo peso al nacer.
Existe una importante cantidad de estudios en los cuales se investiga la potencial vinculación de disfunciones vaginales con la prematurez y el bajo peso al nacer (RGO).
Nuestro interés en este breve comentario es motivar a nuestros pares a retomar el estudio de este complejo tema e intentar en el marco del programa PROECO (y sus talleres participativos), normatizar la secuencia de estudios de laboratorio racionales, que contribuyan a optimizar la atención primaria de la mujer en edad fértil, apuntando a estudios que permitan una amplia cobertura en todas las regiones y localidades del país.
Las disfunciones vaginales pueden clasificarse en forma simplista en síndromes e infecciones.
Los sindromes son Vaginosis Bacteriana (VB) y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Esta última se inicia con una VB. En estos casos se admite que la patología se debe a un desbalance de la microbiota habitual vaginal, sin la participación etiológica de ningún agente microbiano exógeno.
VB y EIP son estados que facilitan la instalación de agentes patógenos exógenos, entre los cuales se ha demostrado que HIV tiene mayor capacidad de infección, que en mujeres normales.
La otra vertiente son las infecciones, a las que llamamos vaginitis. De ellas las clásicas son la inducida por Tricomonas (TV) infección de transmisión sexual y la vulvovaginitis por levaduras (LE) (fundamentalmente cándidas), que no es una patología de transmisión sexual.
BACOVA es una metodología diagnóstica normatizada que brinda un alto valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico de VB y aporta mucha información para TV y LE y sobre la celularidad vaginal. El manual de procedimientos actualizado puede ser consultado en www.fba.org.ar/proeco .
Nuestro interés ahora es trabajar en la normatización diagnóstica de una noxa menos conocida, que es la Vaginitis aeróbica de Donders. La denominación es descalificadora, pero el autor nos explicó en su reciente visita a Buenos Aires, que no encontró otra en el momento. En realidad debemos llamarla Vaginitis Microbiana inespecífica.
Antes de entrar en una breve descripción de la estrategia bioquímica para encarar el diagnóstico de estos problemas, vamos a recordar que hay numerosos trabajos que vinculan VB y algunas de las vaginitis, con el RGO.
Recientemente Romero y col., analizan críticamente un trabajo de Macones y col., en el que se presenta una nueva vertiente de investigación de gran importancia en la posible predicción del RGO .
Macones demuestra que el desarrollo de RGO está relacionado significativamente con VB, pero solo en aquellas mujeres portadoras de un alelo poco frecuente del promotor del gen del TNF alfa2 (vinculado con la respuesta inflamatoria). La presencia de este alelo en mujeres con balance del contenido vaginal normal o aquellas con VB, pero con alelos “normales” del TNF alfa, presentan mucho menor riesgo gineco-obstétrico.
Es decir que hay un factor genético y un factor “ambiental”, en este caso el desbalance del contenido vaginal, que juntos son indicadores de mayor frecuencia de problemas gestacionales y del parto.

¿Cuál es la razón por la que vale la pena que nos interesemos en este problema?

Recordemos que la frecuencia de VB en embarazadas en la Provincia de Buenos Aires y en varias ciudades de la Argentina (Resultados del Taller Participativo Bacova 2004) oscila entre el 15 y 30%.
Sumando todos los bebes de bajo peso llegamos a un 8.2%, con lo que se requiere trabajar sobre la hipótesis de que VB puede ser una condición necesaria pero no suficiente.
El grupo de Rodríguez Fermepin (clamidia@ffyb.uba.ar ) trabaja en la actualidad en la determinación de la frecuencia de los alelos circulantes en el área metropolitana de Buenos Aires y aun no se dispone de datos definitivos.
También nos parece útil informar las diferencias entre VB y VMI de Donders, ya que esta última en estudios preliminares se presenta en 3 a 5% en mujeres embarazadas (área programática del Hospital Posadas), cifra que estaría más en relación con la frecuencia de riesgo obstétrico. ( Di Barlomeo, S. Resúmenes de las Jornada Bioquímicas del Sud Este Bonaerense, mayo 2005.).
BACOVA permite una excelente aproximación para la diferenciación de estos estados vaginales.
VB presenta un Valor Numérico BACOVA de 7 o más. Presencia de células guía y ausencia de reacción inflamatoria, como criterios más conspicuos. Un porcentaje de hasta el 10 % de mujeres con VB son asintomáticas.
VMI, se encuadra en un Valor Numérico BACOVA, generalmente entre 4 y 7, hay disminución marcada de lactobacilos, pero no hay células guía y va acompañada siempre de una marcada reacción inflamatoria (en la que pueden detectarse células parabasales) .
Es muy frecuente en estos casos, siempre sintomáticos, detectar en el extendido teñido con Gram, morfotipos “extraños” a los presentes en la microbiota vaginal habitual, entre los cuales Donders incorpora a TV, cocos Gram positivos, enterobacterias, actinomices, corinebacterium y otros. Esta es la razón por la cual lo de “vaginitis aeróbica” es inapropiado.
En la práctica de la atención primaria de la mujer en edad fértil, nos interesa que sintomática o no, embarazda o no, el balance del contendio vaginal debe ser estudiado y debe ser implementado por el laboratorio periférico, no necesariamente habilitado para estudios microbiológicos, ya que no requiere ningún aislamiento microbiano. Esto debe ser realizado en la primera visita, ya sea al especialista o a los médicos generalistas.
BACOVA ofrece la técnica de mayor valor predictivo para VB y es importante, aun no hemos establecido valores definitivos, para el caso de VMI.
Cualquiera de las dos patologias debe prevenir a la mujer que debe hacer una planificacion de ajustado seguimiento médico.
La necesidad de la investigación de los alelos de TNF alfa, es aun área que requiere mayor investigación, pero resulta una importante línea de consenso en el alerta para detectar RGO.

Los colegas interesados en este problema pueden dirigirse a:

proeco.bacova@fba.org.ar y trataremos de responder a sus inquietudes. Si les interesa podemos enviarle por correo electrónico, los trabajos de Macones y Romero, que fueron tema de de discusión en el desarrollo del Taller Bacova 2004.
Como apoyo directo a esta problemática estamos desarrollando en la actualidad un Taller Participativo Nominal (electrónico) sobre el estudio de la respuesta inflamatoria genital (ERIGE), para asegurar una mayor aproximación a la detección de RGO, que será coordinado por el Prof. Dr. Luis Palaoro.

• Si el lector tiene interés en conocer detalles puede solicitarlos al proeco.bacova@fba.org.ar y/o consultar la página antes mencionada, que tiene un sistema de respuestas automática muy simple de utilizar.