Parasitología
Amebas de vida libre

PL. Kozubsky y S. Archelli

Introducción:

Las amebas de vida libre (AVL) son un grupo de protozoos anfizoicos causantes de enfermedades en el ser humano, que afectan preferentemente al sistema nervioso central, reportándose además infecciones cutáneas en individuos inmunocomprometidos y queratitis en inmunocompetentes. Con respecto a esta última afección, estos organismos han sido encontrados contaminado tanto lentes de contacto como las soluciones empleadas para el lavado de los mismos, señalándose este hecho como un factor de riesgo importante en esta patología.
Las AVL se encuentran ampliamente distribuídas en la naturaleza, siendo varias las especies que han sido aisladas del ambiente , tierra , aire, aguas tratadas con cloro, agua de mar, termas, lagos, etc. Además se encontraron en secreciones nasales, pulmonares, oculares, nasofaríngeas, en las heces y lavado de manos de pacientes infectados.
Entre las que tienen capacidad patógena para el hombre se encuentran se encuentran amebas que afectan el SNC y que corresponden a los géneros: Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia.
Naegleria fowlweri fue la primera AVL con capacidad patógena en ser aislada. Provoca una meningoencefalitis amebiana primartia (MEAP), de curso fatal, que se presenta generalmente en los meses de verano , en individuos jóvenes y previamente sanos. Fowler y Carter en 1965 fueron los primeros en describir una infección fatal debida a esta ameba en un australiano.
Balamuthia mandrillaris se ha descrito en pacientes con SIDA produciendo meningoencefalitis.
Acanthamoeba spp provoca encefalitis granulomatosa amebiana (EGA), entidad de curso crónico que afecta preferentemente a pacientes con enfermedades debilitantes crónicas o inmunocomprometidos, existiendo además portadores sanos. La infección por este agente debe tenerse en cuenta en el diagnóstico deferencial de nódulos subcutáneos en pacientes con SIDA.
El primer caso de queratitis por Acanthamoeba spp fue descrito en 1973 en un paciente con trauma ocular y exposición a aguas contaminadas. En 1984 se reconoció la asociación entre queratitis causada por Acanthamoeba y el uso de lentes de contacto.
Últimamente se han descrito 2 géneros más con capacidad patógena especialmente en la producción de queratitis: Vahlkampfia y Hartmanella.
Primera Parte: Afecciones oculares por AVL
Las investigaciones señalan seis especies del género Acanthamoeba como causantes de queratitis, identificadas como: A.castellani, A. culbertsoni, A. hatchetti, A.polyphaga, A. rhysodes, A.lugdinensis y A. palestinensis.

• Foto 1: Quiste de Acanthamoeba spp desenquistando


Los trofozoítos de las amebas del género Acanthamoeba tienen un tamaño de 15 a 30m, presentan un núcleo con un gran cariosoma central, emiten acantopodios (pseudopodios “estrellados”) y se dividen por fisión binaria. La forma quística mide de 10 a 25 m, tiene una doble pared con contenido poligonal , es resistente desde –20ªC hasta 40ºC y a un rango de pH entre 3,9 y 9,75 y puede permanecer viable en agua durante años.
La patogenicidad de las AVL de este género fue demostrada mediante ensayos con animales de laboratorio, produciendo la muerte de éstos.
La enfermedad se inicia en forma insidiosa con dolor ocular y de no ser tratada a tiempo puede producir úlceras en la córnea que llevan a la disminución progresiva de la agudeza visual, llegando incluso hasta la ceguera. Pueden afectar a individuos de cualquier edad. Los síntomas predominantes son fotofobia, lagrimeo y dolor intenso.
Los factores de riesgo incluyen entre otros, traumatismo corneal (no excluyente), exposición a aguas contaminadas y uso de lentes de contacto. Asimismo, la falta de higiene en la preparación y conservación de algunas soluciones de lavado es reconocida como el factor de mayor importancia entre los usuarios de lentes de contacto. Diversos estudios determinaron que este antecedente se presenta en el 85% de los casos reportados. Los pozos y cisternas en general adolecen de las condiciones sanitarias que garanticen higiene y seguridad respecto a estas AVL. En trabajos realizados en el Reino Unido se demuestró la vinculación entre la queratitis y el empleo de depósitos de agua domésticos . Otro estudios señalaron que la queratitis está asociada con traumatismos corneales, que son considerados la principal puerta de entrada. Sin embargo Visvesvara estudió 200 pacientes con queratitis, usuarios de lentes de contacto, que no presentaron traumatismo corneal alguno, asociando la enfermedad con las soluciones de limpieza que se utilizan comúnmente para los lentes, que podrían contaminarse fácilmente con quistes provenientes del aire.

Patogenia:

Las amebas colonizan la superficie de la córnea a través de cualquier erosión del epitelio superficial, desencadenando una respuesta inflamatoria que determina la ulceración y destrucción de dicha superficie, tanto por acción de los leucocitos, como de proteasas secretadas por las propias amebas. Los análisis histopatológicos muestran una queratitis necrosante aguda o subaguda con inflamación granulomatosa del tejido corneal o congestión conjuntival. Los trofozoítos y quistes se localizan principalmente en el estroma corneal.


• Foto 2: Trofozoítos de Acanthamoeba spp. Observación en microscopio con contraste de fase.

Diagnóstico:

Debe sospecharse una queratitis por AVL frente a casos refractarios a los tratamientos antivirales, antibióticos y antimicóticos. Dada la gravedad que puede presentar el cuadro, es muy importante el diagnóstico diferencial precoz.
Un diagnóstico rápido puede realizarse mediante raspado de la córnea y tinción del material con Giemsa, tricrómica , Wright,etc. También se obtienen buenos resultados con calcoflúor y anticuerpos fluorescentes en raspado y secreciones de tejido corneal. También se han desarrollado técnicas inmunológicas y de biología molecular para el diagnóstico rápido y preciso.
Pueden efectuarse cultivos con raspado corneal utilizando el medio de Page siendo su realización factible en un laboratorio de baja complejidad.

• Foto 3: Quistes de Acanthamoeba spp . Coloración de Hematoxilina férrica.

Técnica de cultivo:

Utiliza los siguientes reactivos:
A. -Solución de Page:
1. NaCl 120mg
2. MgSO4.7H2O 4mg
3. CaCl2.2H2O 4mg
4. Na2HPO4 142mg
5. KH2PO4 136mg
6. H2O destilada csp1000ml
B.- Agar no nutritivo
1. Solución de Page 100ml
2. Agar 1,5g
En cada placa de 100 x 15mm se colocan 20ml de agar no nutritivo disuelto en la solución de Page.
C.- Cultivo de Esc
herichia coli o Enterobacter aerogenes de 18-24 horas
La muestra a sembrar puede ser: raspado o biopsia de córnea, lentes de contacto, y soluciones de limpieza de los mismos.
Se sugiere que en la solicitud de examen se consigne además de los aspectos tradicionales, información sobre uso de lentes de contacto, tiempo de uso, y tipo de lentes.
Para el procesamiento de la muestra se procede de la siguiente manera:
-Se retiran las placas con agar de la heladera y se dejan a 37ºC durante 30 minutos.
-Al tubo de cultivo de Escherichia coli o Enterobacter aerogenes se le agrega 0,5ml de solución de Page y se efectúa una emulsión.
-Se cubre la superficie del agar con una película de la emulsión obtenida anteriormente.
-Se resuspende en solución de Page a la muestra de raspado, biopsia corneal o lentes, se centrifuga a 1000 rpm durante 10 minutos.
-Se siembran 2 a 3 gotas del sedimento en el centro de la placa, marcando externamente la zona de siembra y se incuba a 37ºC.

Para la lectura:

-Se revisa la placa diariamente al microscopio con aumento de 4X o en lupa estereoscópica.
-Si se observa una imagen compatible morfológicamente con Acanthamoeba spp , se corta el agar correspondiente al área sospechosa y se la siembra en forma invertida en una nueva placa. Alícuotas del material pueden también observarse en preparaciones húmedas o con tinciones a mayor aumento.
-El cultivo es positivo si se identifican trofozoítos y/o quistes poligonales de Acanthamoeba spp., informando sólamente el género de la AVL mediante estos procedimientos.. En caso de no existir desarrollo, se realiza una revisión diaria del cultivo durante 7 días.
El diagnóstico de especie se reserva sólo a los laboratorios de referencia.

Profilaxis:

Es recomendable el uso , limpieza , mantenimiento y conservación de los lentes de contacto según las especificaciones del fabricante. Verificar la higiene de las cajas. Efectuar un lavado de manos exhaustivo antes de manipularlos. Utilizar soluciones adecuadas y no agua corriente. Algunos autores sugieren la utilización de peróxido de hidrógeno en las soluciones de conservación. Evitar el uso de los lentes en las prácticas deportivas acuáticas.

Bibliografía:

• Visvesvara G, Jones D, Robinson N. 1975. Isolation, identification and biological caracterization of Acanthamoeba polyphaga from human eye. Am J Trop Med Hyg 24: 784-90
• Astorga B, Kuster C , Weitz JC. 1993. Primer aislamiento en Chile de una ameba de vida libre en usuario de lente de contacto con queratitis grave. Rev Méd Chile 121: 1340-1
• García L and Bruckner D. 1997. Diagnostic Medical Parasitology . 3th edition ASM Washington DC