Recomiendan utilizar la prueba de alta sensibilidad para evaluar la inflamación del endotelio. El método de referencia sugerido por la FDA es el nefelométrico. Valores superiores a 3mg/l indicarían un alto riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular.

Por Ana María Pertierra

La Proteína C Reactiva podría ser un indicador pronóstico de riesgo cardiovascular mayor que los marcadores convencionales como el colesterol y la homocisteína.
Recientemente la AHA (American Heart Asociation) y el Center Disease Control and Prevention (CDC) han recomendado la utilización de la PCR de alta sensibilidad en sus guías para la aplicación clínica sobre la base de la evidencia científica actual.
Considerada clásicamente como un reactante de fase aguda y marcador de inflamación, la Proteína C Reactiva es una globulina sintetizada en el hígado que, en condiciones normales, alcanza niveles plasmáticos inferiores a 1 mg/l. Sin embargo, con la introducción de técnicas más sensibles se ha encontrado que pequeños incrementos de los niveles de PCR podrían relacionarse con el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares.
Actualmente se sabe que la arterioesclerosis, un proceso subyacente a la enfermedad cardiovascular que incluye enfermedad coronaria, infarto de miocardio, ataque cerebral agudo y enfermedad arterial periférica, es una entidad que se caracteriza por una inflamación crónica del endotelio vascular. Esto se ha evidenciado por la presencia de monocitos y macrófagos en los sitios de ruptura de la placa de ateroma en autopsias de pacientes fallecidos de infarto de miocardio.
La utilización clínica de marcadores de inflamación para la predicción del riesgo cardiovascular tiene uno de sus más firmes defensores en un estudio de casos y controles en la cohorte del Women’s Health Study, hecho sobre 28.263 mujeres por el equipo de Paul Ridker, de la Universidad de Harvard en Boston. En él se encontraron asociaciones significativas con el riesgo de accidente vascular. La PCR de alta sensibilidad fue el marcador con mayor asociación independiente, junto con el índice aterogénico (col Total/HDL).
Datos de una docena de estudios prospectivos epidemiológicos como el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), el Cardiovascular Health Study (CHS) y el Rural Health Promotion Project (RHPP), realizados entre individuos sin historia previa de enfermedad cardiovascular demostraron que una simple muestra sin ayuno de PCR es un predictor fuerte de futuros eventos cardiovasculares.
“Hoy por hoy está muy en boga focalizar en el proceso inflamatorio el desarrollo de la placa aterioesclerótica, por eso ha tomado tanta vigencia el tema de la PCR”, comentó el doctor Ricardo López Santi, médico cardiólogo a cargo, junto con el doctor Eduardo Valeff, de PROCODIS ( Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares) de la Fundación Bioquímica Argentina y actual secretario de la Federación Argentina de Cardiología.
Este grupo acaba de dar a conocer un estudio clínico sobre 75 pacientes de prevención secundaria (es decir, pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o vascular periférica y pacientes diabéticos a los que se considera con similar riesgo cardiovascular) que mide a la PCR como parámetro de inflamación frente a un tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
“Debe tenerse en cuenta el contexto clínico del paciente y no tomar a la PCR como un parámetro aislado”, recalcó López Santi, que consideró a la prueba útil no sólo para valorar el pronóstico de la enfermedad cardiovascular sino para analizar los efectos benéficos de cierto grupo de drogas.
De acuerdo a las pautas dadas por la AHA y el CDC se consideran tres categorías de pacientes, los de riesgo cardiovascular bajo con niveles de PCR menores a 1 mg/l., los de riesgo moderado con valores de 1 a 3 mg/l. y los de alto riesgo con cifras superiores a 3 mg/l. de PCR en sangre.
El trabajo del grupo de PROCORDIS, que fue distinguido en el último Congreso Argentino de Cardiología, demostró que el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina estudiado (Ramipril) fue un tratamiento eficaz para reducir la inflamación endotelial, y por ende para disminuir significativamente los niveles de la PCR en aquellos pacientes que inicialmente tenían los valores más altos.
Sin embargo, y debido a la inespecificidad de la prueba, existen ciertas limitaciones. Cuando los niveles sobrepasan los 10 mg/l, la prueba pierde utilidad porque sería el reflejo de alguna inflamación sistémica, infección o trauma. “Antes de indicar una prueba de PCR es obligatorio hacer un exhaustivo examen clínico para descartar procesos inflamatorios por ejemplo, a nivel odontológico”, enfatizó López Santi.

Métodos

Para usar la PCR como un marcador de inflamación vascular fue necesario desarrollar pruebas de alta sensibilidad. Según los organismos internacionales el método consensuado para la PCR de alta sensibilidad, o ultrasensible como lo ha registrado alguna empresa comercial, es el inmunonefelométrico.
“Si bien el método turbidimétrico cuantitativo logra niveles similares de sensibilidad que el nefelométrico de referencia, entre 0,10 y 0,16 mg/l., todavía no se han estudiado comparativamente ambos métodos”, señaló Claudio Duymovich, bioquímico del equipo de PROCORDIS.
Mientras la nefelometría mide la difracción de la luz producida por las partículas la turbidimetría mide la diferencia de absorbancia o trasmitancia.
A favor del método utilizado en el estudio de PROCORDIS, Duymovich destaca que “la técnica es automatizada, reproducible y con un bajo coeficiente de variación”.
A pesar de que la bibliografía indica el valor plasmático de 3mg/l. de PCR como límite superior de normalidad -explica Duymovich- un concepto más moderno describe el riesgo cardiovascular como directamente proporcional a las concentraciones crecientes de PCR en el rango que va desde 1 a 5 mg/l en lugar de establecer un valor de corte.
La prueba es estable y no requiere preparación alguna del paciente ni aun ayuno previo. Sin embargo se le objeta una alta variabilidad biológica razón por la cual se aconseja hacer el promedio de dos determinaciones con un intervalo de 15 días.
La permanente preocupación de la comunidad científica por las enfermedades cardiovasculares, que representan la principal causa de muerte en los países desarrollados, apunta a poder prevenirlas. De allí el entusiasmo por encontrar indicadores, ahora denominados “emergentes”, que aporten un valor pronóstico. Hoy le toca el turno a la PCR, antes fueron la homocisteína, el fibrinógeno, la interleukina, la lipoproteína a, entre otros. Especialistas en el tema instan a tomar acciones enérgicas para disminuir el valor de la presión arterial y los niveles de colesterol, procurar una dieta saludable, aumentar la actividad física y suspender el hábito de fumar. Sin embargo, la salud pública requiere de un criterio médico que permita una buena utilización de los recursos farmacológicos.
“En la medida en que la PCR nos ayude a identificar a aquellos pacientes en los que podamos aplicar terapias más agresivas realmente va a ser un elemento de mucha utilidad”, concluyó López Santi.