Aspectos Instrumentales de la Calidad Analítica

Ocho años de historia y nuevos requerimientos

El desempeño inadecuado de los instrumentos en el laboratorio clínico es una de las causas que con mayor frecuencia produce errores en el laboratorio clínico y su control es una tarea inherente e indelegable del profesional a cargo del mismo.

Errores Volumétricos, Termométricos y Fotométricos

La determinación de parámetros enzimáticos en el laboratorio de Química Clínica requiere del mayor cuidado por parte del bioquímico ya que a la falta de estándares de comparación hay que sumar el cuidadoso mantenimiento de las condiciones de reacción ( Temperatura, Relación de concentraciones, estabilidad de reactivos preparados, etc.) Cuando determinamos una enzima en el laboratorio utilizando un método cinético comercial, con uso de factores de cálculo de resultados pre-calibrados, si cometemos un error en el volumen de muestra y/o reactivo, arrastramos indudablemente ese error al resultado final del paciente. Por ejemplo si la técnica para la valoración de la enzima Fosfatasa Alcalina indica que se debe agregar 20 microlitros de suero y la micropipeta que utilizamos tiene un volumen de 17 microlitros, directamente trasladamos un error del 15 % al resultado de la misma.. También debemos tener en cuenta la temperatura de reacción. En el ejemplo anterior, si la reacción se lleva a cabo a 35º C en lugar de los 37º C utilizados por el fabricante introducimos un error aproximado del 14 % en el resultado del paciente (se calcula un incremento en la actividad enzimática del orden del 7% por cada grado de aumento de temperatura). Si además cometemos un error fotométrico en la lectura eso hará que, por más que utilicemos una marca de reactivos de primera calidad, serán inevitables los errores en la fase analítica.





Requerimientos de Calidad Instrumental

Espectrofotómetros, Fotocolorímetros, Autoanalizadores, Balanzas, Centrífugas, Lectores de Placas, Coagulómetros, Fotómetros de llama, Instrumental de vidrio, Pipetas y Micropipetas, Dispensadores, dilutores, Termómetros, Baños de agua , Estufas, Cubetas Termostatizadas, Heladeras, Freezers, etc., necesitan de controles de calidad para verificar su buen funcionamiento. En el laboratorio Clínico debe existir un Programa de control de calidad Interno donde se deben establecer protocolos de verificación que incluyan los Procedimientos, las frecuencias de los controles, Registros de dichos controles, Estándares a cumplir y acciones correctivas si fueran necesarias. Estos procedimientos de control deben ser llevados a cabo por personal especializado del laboratorio y no debe confundirse con el Servicio Técnico cuya función es la de reparar y acondicionar el instrumental de laboratorio. El Programa de Control de Calidad Instrumental Interno debe verificar el buen desempeño del mismo.

Los autoanalizadotes deben controlarse?

Esta pregunta muchas veces se hace sin reparar en el hecho que la diferencia entre estos equipos y las técnicas manuales, es que se automatizan varias etapas del procedimiento analítico como ser el dispensado de reactivos y muestras, mezclado, incubación, lectura y cálculo de resultados, pero tienen en común un fotocolorímetro de filtros interferenciales el cual debe controlarse de la misma forma que los manuales. Es más, a pesar de demostrarse a través del PEEC instrumental que se desempeñan mejor que los Espectrofotómetros manuales, cerca del 25 % de los mismos presentaron comportamientos no aceptables cuando se les midió la linealidad fotométrica. Esta propiedad fotométrica es fundamental pues si el equipo automático no presenta linealidad aceptable y se calibra el autoanalizador con un solo calibrador a un nivel dado de concentración, se pueden cometer grandes errores en las determinaciones analíticas sobre todo en los niveles de concentración no abarcados en la calibración.

Creación del Programa de Control Instrumental del PEEC

Cuando en el Programa Externo de Evaluación de la Calidad (PEEC) de la Fundación Bioquímica Argentina se analizaron las causas de producción de errores mas frecuentes en Química Clínica se coincidió en que la falta de control del Instrumental era un factor primordial a revertir.
Esto nos llevó, a principios de 1995 a implementar un programa de Control de Calidad Instrumental cuyos objetivos fueron que el propio profesional verificara el buen desempeño del instrumental de laboratorio para minimizar la producción de errores analíticos y acompañar al programa de Control de Calidad Interno de Química Clínica para la toma de decisiones. El esquema básico de cada encuesta del Programa consistió en el envío a cada uno de los participantes de información previa, instructivos y los materiales necesarios para la verificación del instrumento analizado. En el caso de los espectrofotómetros, colorímetros y autoanalizadores se describió cada propiedad espectrofotométrica y se remitieron las soluciones de referencia correspondientes .Los participantes efectuaron los controles y enviaron los resultados obtenidos. El PEEC analizó los datos de todos los laboratorios, mandando a cada uno las conclusiones generales y el desempeño de su aparato de medida.

Encuestas del PEEC instrumental

El cronograma de entrega de materiales de control es cuatrimestral. Hasta la fecha se han enviado 27 encuestas, incluyendo controles fotométricos y volumétricos
Para controlar la Exactitud de la Longitud de Onda se eligió el método del Punto Isosbéstico para que los laboratorios realizaran los barridos espectrofotométricos de las soluciones ácida y alcalina de distintos colorantes (Rojo Congo, Azul de Bromotimol) y determinaran el corrimiento en la longitud de onda de su espectrofotómetro.
Para el control de la Exactitud Fotométrica se utilizaron soluciones de Dicromato de Potasio en medio perclórico para controlar la zona del UV, soluciones de Nitrato de Cobalto para el visible (510 nm) y cianmetahemoglobina para los 540 nm.
Para comprobar la Linealidad Fotométrica se enviaron 4 soluciones de Dicromato de Potasio de distinta concentración para el control a 340 nm, 4 soluciones de p-nitrofenol en medio alcalino para controlar la zona de 405 nm, y 4 soluciones de nitrato de Cobalto para los 510 nm.
Para detectar la Luz Parásita se envió a los laboratorios una solución de Nitrito de sodio.
También en otras encuestas se evaluó la Precisión Fotométrica enviando a todos los participantes una solución de sulfato cúprico en medio ácido.
Asimismo se evaluó la Estabilidad Fotométrica enviando una solución de Dicromato de Potasio con el fin de detectar la presencia de Deriva y Ruido fotométrico.
Como control volumétrico de micropipetas se evaluó la exactitud del volumen dispensado mediante el método fotométrico utilizando un lisado de hemoglobina y reactivo de Drabkin.

Preparación de los Materiales de Control: LARESBIC

La preparación de las soluciones y las mediciones para su certificación se realizan en el Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica (LARESBIC) de la Fundación Bioquímica Argentina. Este Laboratorio de Referencia cuenta con Materiales de Referencia Certificados por el NIST para todas las propiedades fotométricas que se evalúan en las encuestas:
• SRM 935 a: Dicromato de Potasio Cristalino para ser usado como estándar de Absorbancia en el UV
• SRM 931 f: Estándares Líquidos de Absorbancia para espectrofotometría UV y Visible
• SRM 2032: Ioduro de Potasio Cristalino para ser usado como estándar en la detección de luz parásita en el UV.
• SRM 2034: Solución de Oxido de Holmio: estándar de Longitud de Onda entre 240 nm y 650 nm.
LARESBIC cuenta con un espectrofotómetro con arreglo de diodos Hewlett-Packard 8453, cuyo funcionamiento es controlado mediante el uso de los estándares de referencia antes listados. Las soluciones para las encuestas son preparadas siguiendo los procedimientos detallados en el estándar ASTM E - 925 – 83 y las medidas de absorbancia para la certificación se realizan en el espectrofotómetro Hewlett-Packard 8453, transfiriendo de esta manera la trazabilidad a los estándares de referencia del NIST.
A su vez, LARESBIC cuenta con materiales de referencia para la medición de temperaturas en el rango clínico. Como material de referencia primario posee una celda de Galio (SRM 1968- NIST) y como material de referencia secundario un termómetro de Hg certificado entre 24ºC y 38ºC (SRM 934- NIST). Ambos instrumentos son utilizados para la transferencia de trazabilidad a los termómetros, sondas termométricas y baños termostáticos utilizados de rutina en LARESBIC. Asimismo se utilizan para la calibración de la sonda termométrica del espectrofotómetro, de manera de poder medir con exactitud la temperatura en el interior de la cubeta de reacción. Este paso es fundamental para la medición de absorbancias de soluciones cuyo coeficiente de extinción cambia con la temperatura.
Por último, LARESBIC cuenta con un juego de pesas certificadas clase E2 en el rango de 0.5 g a 200 g. Dichas pesas se utilizan en la calibración de la balanza con la cual se pesan las drogas necesarias para la preparación de las soluciones y se realizan los controles de pipetas de doble aforo y micropipetas por el método gravimétrico.

Kit de Control Instrumental Interno

Desde hace un año los laboratorios cuentan con un servicio adicional. Se instrumentó desde el Programa la provisión de material de control fotométrico acondicionado para que el bioquímico pueda fácilmente controlar su equipo de lectura fotométrico, sea manual o automático. Incluye ampollas de soluciones certificadas para controlar EXACTITUD FOTOMÉTRICA, PRECISIÓN FOTOMÉTRICA, EXACTITUD DE LA LONGITUD DE ONDA, LINEALIDAD FOTOMÉTRICA, LUZ PARÁSITA, DERIVA Y RUIDO FOTOMÉTRICO. Su costo es de 72 $ y está diseñado para permitir el control anual de 1 espectrofotómetro.

Calibración de Pipetas para los participantes del PEEC

Sabido es la dificultad que tenemos los laboratorios de proveernos de material volumétrico clase A o B debidamente certificado y teniendo en cuenta la importancia que tiene disolver un calibrador o un suero control con el correcto volumen de agua, desde el programa se adquirieron pipetas de 1,3 y 5 ml de doble aforo, se las recalibró por el método gravimétrico y se las envió a los participantes del PEEC en un envase especial. Es de destacar que fue preciso descartar el 32.5 % de las pipetas de 1 ml ya que no cumplían con la tolerancia exigida. (Ver tabla)

Volumen nominal	Tolerancia (clase B)	Nº	% fuera de rango
5 ml	+/- 20 ul (4.98 -5.02 ul)	820	2.7 %
3 ml	+/- 20 ul (2.98 – 3.02 ul)	400	1.8 %
1 ml	+/- 20 ul (0.98 – 1.02 ul)	100	32.5 %

Plantel Profesional

El programa es dirigido por el Dr. Claudio Duymovich y las Dras Rosana Acheme y Sandra Sesini siendo supervisado por el Dr. Daniel Mazziotta, Director del Programa de Evaluación Externa de la Fundación Bioquímica Argentina.