FABA Informa

El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en Informe ALAC, Ciencia y Técnica (Vol. 2, 2001) para su difusión a través de FABA-Informa

Dr. Ricardo O. Petrazzini
Dra. Viviana Miguez de Petrazzini
Laboratorio Petrazzini, Río Cuarto, Córdoba

La ENFERMEDAD AUTOINMUNE implica existencia de lesión tisular que puede ser LOCALIZADA o enfermedad órgano-específica, o bien SISTEMICA o enfermedad no órgano-específica, teniendo como mecanismo fisiopatológico de la lesión tisular, tres de los cuatro tipos de hipersensibilidad definidos por Gell y Coombs, a saber: hipersensibilidad tipo II (citotoxicidad anticuerpo dependiente), tipo III (por inmunocomplejos circulantes) y tipo IV (inmunidad mediada por células).

En los últimos 15 años se ha puesto énfasis en que las enfermedades inmunológicas que causan destrucción tisular se deben, ya no a linfocitos B, sino a linfocitos T autorreactivos.

La teoría de que la autoinmunidad es un fenómeno conducido por linfocitos T fue reforzada cuando se vio claramente que la tolerancia por lo propio se debe principalmente a una depleción de especificidades de las células T no propias.

En el 2,5% de la población de Estados Unidos se ha hecho el diagnóstico de una enfermedad autoinmune, correspondiendo dos tercios a mujeres. Muchos individuos cursan más de una patología autoinmune al mismo tiempo generando así un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

Concepto de enfermedad autoinmune

La enfermedad autoinmune se define como aquella producida primariamente por autoinmunidad. Así se diferencia de la enfermedad producida por un agente que, de forma independiente, da lugar a la enfermedad y a una respuesta autoinmune.

Multifactoriedad de las enfermedades autoinmunes

La susceptibilidad a padecer la enfermedad autoinmune depende de al menos cuatro factores que concatenados son capaces de desarrollar y perpetuar las lesiones tisulares que permiten afirmar la existencia de la enfermedad autoinmune. Ellos son:

Factor genetico:
Los genes vinculados pueden ser de susceptibilidad o de resistencia a la enfermedad, pertenecientes o no al Complejo Mayor de Histocompatibilidad.

Talad y Mountz propusieron el término "autogen" para describir genes que directa o indirectamente interfieren importantes funciones inmunorregulatorias. Los autogenes pueden actuar como factores de transcripción regulando la activación de citoquinas, o como elementos de control directo de la respuesta inmune, por control sobre los linfocitos, o indirectamente a través de mediadores como el sistema complemento.

Factor viral:
Se explica como ?mimetismo molecular?: es la homología total o parcial entre antígenos propios y extraños, causa que genera una respuesta de reacción cruzada.

Factor endocrino:
Las hormonas sexuales tienen efectos modulatorios fisiológicos sobre la respuesta inmune. En LES 90% son mujeres y en la enfermedad de GRAVES el 80% de los casos son femeninos.

Los estrógenos tienden a promover y acelerar el proceso mientras que los andrógenos tienden a suprimir la autoinmunidad, actuando como un agente inmunosupresor natural.

Los glucocorticoides tienen efecto supresor por la inhibición de la producción de interleuquina 1 y 2, con la subsecuente disminución de la proliferación de los linfocitos T.

Factor neuroendocrinoinmunologico:
Que implica el rol del stress y agentes neuroquímicos y su influencia sobre la respuesta inmune y que correlaciona la función neuroendocrina en su accionar sobre las células inmunocompetentes.

Los fenómenos autoinmunes también pueden observarse como parte de la inmunosenescencia propia del envejecimiento y aún como un estado fisiológico.

Decía Sir Macfarlane Burnet en 1971: ?por razones obvias un inmunocito no debe atacar células corporales normales, no debe haber producción de anticuerpo, ni respuesta inmune contra nada que tenga el derecho de estar presente en el cuerpo. Pero ni siquiera en la naturaleza, las leyes son obedecidas siempre. Cuanta vez se multiplican las células, hay posibilidades de error de copia, de mutación somática y cuando se trata de los inmunocitos, ciertas mutaciones hacen cambiar el carácter de bueno a malo.

Pueden cambiar de modo que erradamente tomen por extraño algún tipo normal de célula y lo atacan como atacarían a una célula ajena?.

Espectro de la enfermedad autoinmune

Los órganos diana habituales en la enfermedad organoespecífica son: tiroides, glándulas suprarrenales, estómago y páncreas. Las enfermedades no organoespecíficas atacan a la piel, riñón, articulaciones, músculos y vasos.

En los extremos de este espectro hay superposición de las distintas patologías presentando anticuerpos de las otras del mismo polo.

Mecanismo

La respuesta inmune es compleja pero altamente regulada y coordinada. Es activada cuando un linfocito T reconoce a través de sus receptores específicos, un péptido en particular derivado del proceso celular de materiales antigénicos. Cuando la célula T reconoce la estructura, a una cascada de señales de activación podría continuar la elaboración de proteínas y citoquinas solubles, con aumento de las proteínas coestimuladoras interactivas de la respuesta celular, tales como la proteína B7 y B28.

Estas señales completan la respuesta inmune, junto con la maduración de las células efectoras. Este proceso es iniciado con especificidad por el reconocimiento de los antígenos del MHC de las células T receptoras. Los efectores celulares y las proteínas que se generan promueven la respuesta inflamatoria, reacciones de citotoxicidad celular y daño tisular.

En las enfermedades autoinmunes, el sistema inmune podría estar funcionando normalmente, pero debido a la autoespecificidad de primera respuesta de los linfocitos T y B se convierte en parte del proceso de la enfermedad, contribuyendo al daño tisular.

Los linfocitos autorreactivos que responden, podrían ser estimulados por un antígeno exógeno que tenga secuencias, peptídicas químicamente muy similares a los tejidos autologos.

Hay factores que regularmente tienden a guardar células linfoides potencialmente autorreactivas inactivas. Aún individuos normales pueden sintetizar autoanticuerpos y no necesariamente padecen enfermedades autoinmunes. No son totalmente entendibles los factores que determinan cuándo la autorreactividad se vuelve destructiva.

El laboratorio en las enfermedades autoinmunes sistémicas

Técnicas mejoradas permiten a los científicos clínicos determinar la integridad del sistema inmune de un paciente, pudiendo evaluar el desbalance cuali-cuantitativo de su activación y expresión.

Los procedimientos aplicados en el diagnóstico siempre evolucionan, ya que las áreas de investigación básica y clínica aportan nuevos datos sobre los pacientes.

El diagnóstico inmunológico del laboratorio puede reafirmar o excluir una diagnosis específica o subclasificar un problema clínico. En desordenes crónicos para los cuales ha sido establecido un diagnóstico, las pruebas de laboratorio ayudan a establecer el nivel de actividad de la enfermedad. Sin embargo, los tests en uso en la actualidad poseen diferente sensibilidad, especificidad y poder predictivo.

Ya que las muestras de sangre son los mejores especímenes de trabajo, deben considerarse los posibles inconvenientes inherentes a la toma de muestra.

Las enfermedades que nos ocupan son relativamente comunes. Cada una tiene muchos marcadores de laboratorio que la identifican y que son usados para la diagnosis clínica y la decisión en el tratamiento.

Además de los tests inmunológicos existen procedimientos bioquímicos y hematológicos que pueden ser de igual importancia en la determinación y seguimiento de estas enfermedades.

Virtualmente todas las enfermedades autoinmunes tienen asociadas actividades de anticuerpos específicos, pudiendo establecerse así un criterio para el diagnóstico.

Para ver el rol de las pruebas efectuadas por el laboratorio en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas se trabajo con tests para ARTRITIS REUMATOIDEA (AR), LUPUS ERITEMAROSO SISTEMICO (LES), SINDROME DE SJOGREN, VASCULlTIS, SINDROME ANTIFOSFOLlPIDOS Y ESCLERODERMIA.

Artritis Reumatoidea (AR)

Algunas características clínicas e inmunopatológicas de la AR se muestran en la Figura 1.

Sus hallazgos inmunológicos más destacados son:

a)presencia de vasculitis y sinovitis

b)en suero y en líquido sinovial se encuentran factores reumatoideos formados por IgM, IgA e IgG monoméricas y pentaméricas.

En la AR existe una activación predominante de la inmunidad celular. Los pacientes que desarrollan SIDA muestran una remisión completa de su artritis. Eso indica la importancia de la célula CD4+ en la patogénesis de la AR y puede proporcionar un objetivo más específico para la terapéutica inmunosupresora en el futuro.

En la AR la estimulación exógena de antígenos (tal vez la exposición a un ?superantígeno?) podría ser importante en la patogénesis. Los antígenos activan menos del 0,1% del total de la población de células T, mientras que un superantígeno puede activar más del 10%. Todos los factores derivados de las células T, citoquinas, y factores coadyuvantes se ven incrementados en la respuesta al estímulo de un superantígeno, pudiendo activar a clones de células inmunes como los linfocitos B que pueden exponer al superantígeno en sus determinantes clase II de MHC.

Una reacción inmune celular podría iniciar los eventos de la AR, pero la subsecuente producción de autoanticuerpos podría contribuir a la persistencia de la inflamación.

Existen pruebas de laboratorio que miden la activación inmune y la respuesta inflamatoria, estableciendo la actividad y el progreso de la enfermedad.

Hallazgos de laboratorio:
En los pacientes con enfermedad activa es común encontrar anemia normocítica y normocrómica y trombocitosis. La velocidad de sedimentación de los eritrocitos es elevada aunque el grado de elevación no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Entre los factores que producen este aumento se encuentran la presencia de reactantes de fase aguda, la anemia y los altos niveles de inmunoglobulinas plasmáticas.

El seguimiento de laboratorio de la AR puede efectuarse midiendo proteínas de fase aguda de reacción. La cantidad en el suero de estas proteínas, daría una idea del efecto integrado de actividad del sistema inmune e inflamatorio. La medición de Proteína C Reactiva es útil para ese objetivo.

El líquido sinovial es más inflamatorio que en LES, con gran cantidad de células, siendo dos tercios de ellas PMN que descargan enzimas lisosomales en el líquido de la sinovia lo que lleva a disminución de la viscosidad LES por depolimerización del hialuronidato sinovial.

Es útil medir los niveles de complemento en el LES que generalmente se encuentran bajos. Los factores reumatoideos pueden hallarse en títulos elevados, pudiendo ser más elevados que en suero debido a la producción local de las células plasmáticas en esos tejidos.

Diagnostico inmunologico

Los factores reumatoideos son probablemente los anticuerpos más estudiados. Si bien no se ha podido establecer su etiología, nuevos datos se siguen acumulando. Gran variedad de anticuerpos se encuentran en el suero de estos pacientes, pero los más importantes son los FR que son anticuerpos que se encuentran en el 75% de estos enfermos y que reaccionan con las propias inmunoglobulinas del paciente.

Aunque los trabajos iniciales han sugerido que los FR eran exclusivamente del tipo IgM, estudios posteriores demostraron actividad en todas las clases de inmunoglobulinas y sugirieron que la síntesis de FR es inducida por un antígeno sobre las células T.

La actividad de los FR muestra muchas reacciones cruzadas e inesperadas. Su baja avidez ha sido interpretada por algunos investigadores para sugerir que los Fc de las inmunoglobulinas podrían no ser los estímulos antigénicos primarios para la inducción de la enfermedad.

Los FR no están siempre presentes en todos los casos de AR y no son específicos de la enfermedad: se dan en otras enfermedades del tejido conectivo tales como LES (30%), síndrome de Sjogren (90%) y en algunas infecciones tales como paludismo, rubeola y lepra. Sin embargo en la AR la cantidad producida es sustancialmente más elevada y tiende a persistir. Los pacientes con AR positivas son más proclives a padecer con mayor severidad enfermedades erosivas con complicaciones sistémicas, que aquellos pacientes seronegativos.

Otros estudios se han ocupado de los FR de tipo IgA reafirmando que en el tracto gastrointestinal se origina la estimulación antigénica en la artritis crónica. A pesar de esto no se han incorporado en la rutina de laboratorio los tests para FR a IgG e IgA.

Además de la detección de los FR por aglutinación de partículas de látex o eritrocitos de camero recubiertos con IgG humana o de conejo, se han desarrollado técnicas de ELlSA, pero no han sido suficientemente estandarizadas para su uso rutinario en laboratorio. Pocos han sido los estudios de cuantificación de FR durante la evolución de un paciente con AR (Figura 2).

Un descubrimiento de los últimos años es que el factor reumatoide IgG puede unirse a sí mismo con mayor avidez debido a un hueco para la galactosa en la región Fc. Este defecto de la glicosilación daría un cambio a la conformación de la Fc que hace más autoantigénicas a las moléculas, lo que aumenta la avidez de su unión con los FR.

En la AR se encuentran autoanticuerpos específicos y no específicos de tejidos tal como se observa en la Figura 3.

Recientemente se ha reportado la detección de anticuerpos antiqueratina (estrato corneal), AKA y de factores antiperinucleares APS, que serían marcadores de una forma particular y severa de AR.

También es importante el hallazgo de inmunocomplejos tanto en la articulación (sinovia) como en la sangre de los pacientes, que se forman por unión de IgG, IgM y componentes del complemento, lo que sugiere que la propia IgG puede ser el antígeno. Los complejos de factores reumatoideos fijan complemento y reducen su nivel en el líquido sinovial.

Los inmunocomplejos circulantes producen vasculitis y otras manifestaciones de AR sistémica.

Como en la AR los efectos inmunopatogénicos son tempranos, los tests de laboratorio tendrían que evaluar inmunidad celular. De todas formas, estos tests no se incluyen en la rutina del diagnóstico de la AR. Este concepto podría cambiar si se identificara un antígeno iniciador contra el cual se pueda ensayar alguna reactividad de inmunidad celular, ya sea a través de la valoración de las citoquinas relacionadas o midiendo la actividad de los genes que codifican esas citoquinas.